(tratto da: “GSA” n.9, Settembre 2009)
Questo progetto ha ricevuto il premio Best Practice, sezione rifiuti, nell’ambito della manifestazione Internazionale CleanMed Europe, tenutasi a Stoccolma nel maggio 2006.
I dati sono aggiornati al primo semestre 2009.
INTRODUZIONE
Nel 2004, la Direzione Medica di presidio dell’Azienda USL di Cesena ha avviato un progetto di miglioramento della gestione dei rifiuti sanitari, nato dall’esigenza di verificare il grado di conformità alle disposizioni normative (DPR 254/03) e alle Linee guida della Regione Emilia-Romagna, nonché di interpretare l’aumento di produzione dei rifiuti a rischio infettivo verificatosi negli ultimi cinque anni (+20% dal 1998 al 2003). Il progetto si è articolato nelle seguenti fasi:
1. analisi dello stato dell’arte (esame dei dati quantitativi, controllo della documentazione in particolare formulari e registri, osservazione delle modalità di separazione dei rifiuti nelle Unità Operative (UU.OO.), interviste agli operatori);
2. individuazione delle criticità principali (mancanza di una procedura specifica, mancanza di formazione al personale, mancanza di alcune tipologie di contenitori);
3. risoluzione delle criticità (elaborazione di una procedura aziendale, organizzazione di corsi di formazione, acquisto e posizionamento di contenitori idonei);
4. controlli sul grado di applicazione della procedura e monitoraggio dei dati di produzione.
A distanza di un anno, i risultati ottenuti sono stati:
1. miglioramento del grado di applicazione delle disposizioni normative e Linee guida della Regione, sia a livello sanitario ed ambientale (es. separazione rifiuti) sia a livello amministrativo (es. compilazione registri di carico e scarico);
2. diminuzione della produzione di rifiuti a rischio infettivo e del relativo costo sostenuto per smaltirli (- 20%);
3. maggiore sensibilizzazione del personale al tema “rifiuti”.
CONTENUTI
Dal 2005 ad oggi, sono state portate avanti e sviluppate le seguenti attività, di cui si fornisce un approfondimento:
1. organizzazione di corsi formazione, di base ripetuti annualmente, che, ad oggi, hanno visto la partecipazione complessiva di 763 dipendenti (circa il 50 % degli operatori sanitari), appartenenti a diverse figure professionali (es. infermieri, OSS, tecnici di laboratorio e di radiologia, biologi), ad esclusione dei medici, che non sentono il bisogno di essere formati sul tema rifiuti, nonostante siano i primi ad averne bisogno.
Le lezioni frontali, della durata di 4 ore, si tengono in aule da un minimo di 15 ad un massimo di 45 persone, presso l’ospedale principale e le sedi decentrate (es. San Piero in Bagno, Savignano sul Rubicone), al fine di favorire una maggiore partecipazione del personale. La lezione si articola in due parti: la prima fornisce l’aggiornamento normativo, la seconda illustra la procedura aziendale, le principali criticità riscontrate nei reparti (foto, interviste) e propone alcune soluzioni operative. Si ritiene che il coinvolgimento di un numero contenuto di persone porti i seguenti vantaggi:
1. limitare la perdita di attenzione su un argomento che dagli operatori è avvertito spesso come poco interessante
2. facilitare lo scambio di informazioni tra il personale operativo e il referente per la gestione dei rifiuti, stimolando il confronto per trovare insieme soluzioni,
3. suscitare nel personale una visione critica sul tema dello smaltimento dei rifiuti nel reparto, spesso vissuto come un automatismo a cui non si dedica attenzione.
La valutazione del gradimento del corso è affidata alla compilazione di un’apposita scheda, dalla quale emerge apprezzamento per l’evento formativo e interesse che venga riproposto periodicamente. La valutazione dell’apprendimento dei discenti è affidata alla compilazione di un questionario a risposta multipla. Nelle edizioni del 2006 e del 2007 è stato proposto un test di ingresso identico a quello finale per osservare lo stato delle conoscenze pregresse degli operatori e l’effetto immediato del corso su tali conoscenze. Dal confronto tra i due questionari è stato possibile:
1. individuare gli argomenti sui quali gli operatori sono meno preparati. In linea generale, prima di ricevere le informazioni relative alla corretta identificazione del rifiuto, si riscontra una tendenza a considerare infettivo la maggior parte del materiale utilizzato in campo sanitario (es. fleboclisi in plastica, pannolone, presidi in tessuto non tessuto), a prescindere che sia presente una contaminazione biologica,
2. capire i motivi che sono alla base di tali considerazioni (associazione del concetto secondo il quale qualsiasi paziente è da considerare a rischio di trasmissione di infezioni, con l’attribuzione di infettività “in blocco” al materiale da smaltire) ed esaminare più nel dettaglio il tema durante la lezione,
3. acquisire un ulteriore riscontro dell’efficacia dell’evento formativo.
Questo primo livello di formazione ha permesso di raggiungere in maniera diffusa tutte le UU.OO. e di migliorare la separazione dei rifiuti (riscontro qualitativo e quantitativo), ma non consente di entrare nel merito delle problematiche specifiche di ogni reparto. La Direzione Medica ha quindi proposto un secondo livello di formazione, organizzando progetti specifici per U.O., della durata di alcuni mesi, articolati nel modo seguente:
1. pesatura dei rifiuti a rischio infettivo prodotti nell’U.O., nel mese precedente l’inizio del progetto,
2. analisi dei processi (organizzazione del lavoro, sostanze utilizzate, tipologie di rifiuti prodotti, criticità segnalate, spazi disponibili),
3. individuazione delle criticità e delle proposte operative, vagliate con i referenti dell’U.O.,
4. formazione di 1 o 2 ore a tutto il personale del reparto,
5. controllo qualitativo sulla gestione dei rifiuti,
6. pesatura dei rifiuti a rischio infettivo prodotti, nel mese successivo la conclusione del progetto.
Questo tipo di approccio consente di migliorare ulteriormente i risultati ottenuti con il primo livello di formazione e viene applicato progressivamente a tutti i reparti dell’Azienda:
1. 2006, U.O. e S.O. Oculistica, riduzione dei rifiuti a rischio infettivo rispettivamente del 50 e 70%,
2. 2007, Laboratorio Analisi, riduzione del 20%,
3. 2008, Poliambulatori, riduzione del 20%.
L’esigenza di diffondere sempre più una coscienza ambientale nei dipendenti e di fornire agli operatori la consapevolezza che la gestione del rifiuto costituisce l’ultima fase di qualsiasi processo che li coinvolge, ha portato ad inserire l’argomento anche all’interno di altre iniziative, in collaborazione con il Servizio Prevenzione e Protezione Aziendale (SPPA):
1. prevedendo un intervento specifico in alcuni corsi formativi, “Il rischio infettivo per gli operatori sanitari” (2007, 2008 e 2009)e “Corso di informazione, formazione e addestramento per gli operatori addetti alla manipolazione dei farmaci antiblastici” (2008),
2. elaborando una specifica sezione del manuale informativo sui rischi rivolto ai lavoratori.
1. controlli qualitativi nelle UU.OO. e dei servizi in appalto, svolti principalmente in concomitanza con le verifiche effettuate per l’appalto pulizie, prevedono la compilazione di un modulo che evidenzia alcune possibili criticità (es. presenza materiale non conforme, etichettatura e livello di riempimento del contenitore). Tali controlli hanno mostrato un progressivo miglioramento nella gestione dei rifiuti a livello di U.O., ma allo stesso tempo hanno evidenziato i limiti di un sistema che consente di rispondere solo “giusto” o “sbagliato”, in merito ad un argomento dalle mille sfaccettature. Le criticità che si possono, infatti, rilevare hanno gravità diverse (es. presenza di carta nei rifiuti infettivi, presenza di un ago nel sacco nero) ma anche livelli differenti di significatività (es. presenza di poca carta oppure molta carta nei rifiuti infettivi, presenza di un ago oppure di molti aghi nel sacco nero). Pertanto, nel 2008, è stato avviato un progetto di tesi di laurea che ha implementato un sistema di audit in grado di valutare il livello di applicazione delle procedure, di esprimere una valutazione semiquantitativa degli aspetti esaminati, di consentire un confronto tra le UU.OO. e infine di raccogliere dati che permettano di individuare eventuali criticità, al fine di predisporre un programma di miglioramento, rivolto sia agli operatori sia alle ditte in appalto;
2. nel 2007, l’Azienda inserisce all’interno del Bilancio di Missione una descrizione dei principali impatti ambientali derivanti dalla propria organizzazione. tra cui anche la produzione rifiuti. Nello stesso anno la Regione Emilia-Romagna attiva il programma “Il sistema sanitario regionale per uno sviluppo sostenibile”, a cui l’Azienda aderisce partecipando in primo luogo ai Gruppi Tecnici istituiti:
1. Gruppo Regionale Energia, a cui partecipa l’Energy Manager dell’Azienda USL, figura individuata ai sensi della legge 10/91;
2. Gruppo Regionale Gestione Ambientale, a cui partecipano, per la DMP, un medico e un esperto in Scienze Ambientali.
3. nel 2008, per il raggiungimento degli obiettivi fissati dal programma regionale, l’Azienda costituisce il proprio gruppo gestione ambientale: i componenti del gruppo, coordinato dalla Direzione Medica di Presidio, garantiscono la rappresentanza delle strutture aziendali maggiormente coinvolte nelle problematiche ambientali, e possono essere integrati, in funzione della specificità dei temi trattati, con professionisti appartenenti ad altre articolazioni aziendali
4. dal 2008, monitoraggio trimestrale della produzione, a livello di ogni singola struttura sanitaria. Per migliorare l’efficienza della raccolta ed elaborazione degli stessi, è stato implementato un monitoraggio più dettagliato dei costi e delle quantità di rifiuti prodotte, attraverso una nuova definizione dei fattori produttivi relativi ai costi di gestione di tutte le tipologie di rifiuti prodotti in Azienda, creando una corrispondenza con la raccolta dei dati richiesta annualmente dalla Regione. I dati relativi al 2008 mostrano una ulteriore riduzione delle quantità di rifiuti a rischio infettivo prodotti del 30% (di cui circa il 15% è determinato dalla sostituzione dei contenitori monouso per rifiuti a rischio infettivo con un modello riutilizzabile, avvenuta a partire da marzo). I dati del primo semestre 2009 confermano il risultato ottenuto;
5. nel 2008 e nel 2009, l’Azienda ha partecipato all’aggiornamento delle Linee Guida regionali per la gestione dei rifiuti e degli scarichi idrici nelle aziende sanitarie, pubblicate con DGR 1155/2009, portando l’esperienza maturata nei cinque anni di applicazione della prima edizione delle linee guida e della relativa DGR.
CONCLUSIONE E PROSPETTIVE
Il lavoro degli ultimi cinque anni ha permesso il raggiungimento di interessanti risultati: confrontando la produzione attuale di rifiuti a rischio infettivo con quella del 2003 (inizio del progetto) si osserva una riduzione del 45 %, obiettivo raggiunto grazie alla sinergia delle azioni messe in campo, in particolare formazione continua e sostituzione dei contenitori monouso con riutilizzabili.
Figura 1: andamento della produzione dei rifiuti a rischio infettivo all’AUSL di Cesena,
il dato del 2009 è una proiezione basata sui dati del primo semestre
I principali argomenti su cui si sta sviluppando il lavoro del gruppo gestione ambientale sono:
* inserimento di requisiti ambientali nelle gare d’appalto: il tema degli acquisti di beni e servizi ambientalmente sostenibili è complesso ed è necessario coinvolgere diverse articolazioni aziendali per svilupparlo in maniera efficace. Nel 2009 l’Azienda ha aderito alla gara regionale Intercent-ER per il servizio di gestione dei rifiuti sanitari, nel cui capitolato tecnico sono stati inseriti requisiti per ridurre l’impatto ambientale del servizio e nel disciplinare di gara si è prevista l’attribuzione di punti qualità per proposte di riduzione degli impatti ambientali. Sul tema degli acquisti verdi, ritenuto di particolare interesse, la Regione Emilia-Romagna ha attivato uno specifico gruppo di lavoro che sta affiancando le Aziende nella formazione dei propri referenti e nella predisposizione delle gare di appalto;
* incremento per le frazioni della raccolta differenziata: questa esigenza è stata segnalata dagli operatori ed è apparsa evidente anche dai risultati dell’audit che hanno confermato la presenza di quantità significative di carta e plastica smaltite nel rifiuto indifferenziato e hanno confermato la buona disposizione dei dipendenti ad aderire a tale iniziativa;
* estensione della formazione ad altre tematiche ambientali: l’Azienda ha aderito al progetto regionale “io spengo lo spreco” ed ha attivato una specifica campagna informativa rivolta ai dipendenti. A fine 2008 è stato organizzato uno specifico corso di formazione rivolto a tutto il personale, con lo scopo di sensibilizzare i dipendenti sul tema dello sviluppo sostenibile e modificare i comportamenti individuali che portano ad uno spreco delle risorse. L’attività formativa sarà ripetuta ogni anno: per il 2009 sono previsti due incontri per il mese di novembre.
A. Venturi Casadei, D. Sgarzi
