(Tratto da “GSA” n.9, settembre 2011)
Simona Bianchi*
Innovazione e integrazione: questi i punti di forza dell’esperienza di gestione dell’AUSL di Forlì che, partendo dai servizi di trasporto e di pulizia, sperimenta e sviluppa un avanzato processo di esternalizzazione che riguarda attività di supporto strategico per il funzionamento della complessa struttura ospedaliera.
Il contesto dell’esperienza
L’AUSL di Forlì fornisce servizi sanitari ad una popolazione di 186.000 abitanti, suddivisa in 15 Comuni, attraverso una rete di presidi ospedalieri e territoriali. Le strutture sedi di erogazione dei servizi sono numerose e presenti in tutti i Comuni: alcune di queste di proprietà dell’AUSL, altre di Comuni o Enti.
La struttura più importante dal punto di vista dimensionale e gestionale è l’ospedale “G.B. Morgagni – L. Pierantoni” (483 posti letto) di Forlì che risulta costituito da diversi edifici costruiti in periodi storici assai diversi. L’edificio principale (Padiglione Morgagni) è stato inaugurato e aperto nel corso del 2004 e destinato ad accogliere i reparti ed i servizi provenienti dal vecchio ospedale del 1913, ubicato nel centro cittadino ed ora sede dei lavori per la costruzione del campus universitario. Nel sito di costruzione del nuovo padiglione ospedaliero esisteva già una struttura sanatoriale risalente al 1937 formata da tre padiglioni, collegati da passaggi sotterranei ed inseriti in un vasto parco, che sono a tutt’oggi utilizzati per ospitare attività sanitarie e di supporto.
La diversificazione delle strutture dell’AUSL di Forlì e la loro dispersione sul territorio (1.260 kmq), ha reso sempre più difficile organizzare e standardizzare i servizi di supporto: fin dal 1994, anno dell’aziendalizzazione delle Unità Sanitarie Locali, si è assistito ad un graduale passaggio da una gestione interna dei servizi di supporto ad un affidamento in outsourcing di alcuni importanti servizi, tra cui il trasporto di cose, il lavaggio e la fornitura di biancheria e divise e le pulizie. Le soluzioni adottate inizialmente contemplavano l’affidamento a piccole cooperative o ditte che sostituivano gli operatori aziendali in quei servizi per i quali era necessario perseguire una maggiore economicità ed una maggiore efficienza gestionale. Ciò tuttavia portava ad una frammentazione dei servizi e ad una molteplicità di interlocutori che spesso si trovavano ad operare contemporaneamente nelle stesse aree e ad eseguire gli stessi compiti senza un efficace coordinamento. In particolare, l’affidamento separato di forniture o smaltimenti, che comportavano attività di trasporto, portava ad avere fino a cinque diversi “gestori” indipendenti l’uno dall’altro che effettuavano consegne o ritiri all’interno delle Unità Operative ospedaliere, con irrazionali procedure di gestione del servizio stesso.
Ciò era meno evidente e critico nelle aree territoriali, mentre diveniva difficilmente gestibile negli stabilimenti ospedalieri, in particolar modo nell’ambito dell’ospedale “Morgagni – Pierantoni” di Forlì. Al riguardo occorre evidenziare che dal 1994 al 2004 l’ospedale di Forlì era diviso in due strutture (Morgagni e Pierantoni) distanti circa 4 km l’una dall’altra: era quindi necessario organizzare i servizi di supporto in forma duplicata su tutti e due gli istituti. Ciòo impediva l’applicazione di soluzioni organizzative ormai ampiamente praticate in ambito ospedaliero: prime tra tutte la distribuzione non personalizzata delle divise al personale e l’unificazione dei sistemi di trasporto.
Negli stessi anni era in costruzione un nuovo padiglione presso il sito dell’ospedale Pierantoni e la progettazione di nuovi servizi era rivolta a quando le due strutture si sarebbero unificate. Nel 2004, dopo dieci anni di lavori, il nuovo complesso ospedaliero è stato ultimato e l’attività del vecchio ospedale Morgagni è stata trasferita nel nuovo padiglione; si è reso quindi necessario riprogettare tutte le attività e i servizi di supporto, pur avendo come vincolo gli appalti ancora vigenti stipulati alla metà degli anni ’90. è stato così possibile unificare le attività di trasporto attribuendole ad un unico gestore ed impostare tali attività come trasporti “misti” e non dedicati a singole categorie merceologiche.
In questa nuova situazione logisitica e organizzativa era necessario impostare le attività di supporto in modo diverso, considerando due nuovi fattori che si riveleranno importantissimi nell’impostazione del nuovo capitolato di appalto:
- § l’informatizzazione diffusa a tutti i livelli della struttura ospedaliera, che si era implementata in particolare con l’introduzione della distribuzione dei farmaci in dose unitaria;
- § l’introduzione sul mercato di nuove tecnologie a supporto delle attività (distributori automatici per ldivise, trasporto robotizzato, microfibre per pulizie, tessuti tecnici per sale operatorie, ecc.).
L’elaborazione del nuovo capitolato di gara ha posto di fronte l’AUSL di Forlì ad un primo interrogativo: procedere o meno ad una gara di servizi integrati o adottare un classico modello di appalti separati? La scelta è stata quella di procedere con un appalto di servizi integrati che evitasse la frammentazione di fornitori e di riferimenti e che favorisse un rapporto di collaborazione con le ditte aggiudicatarie.
L’appalto di servizi integrati
e l’innovazione dei servizi di trasporto e pulizia
L’appalto, così come è stato formulato, prevede la creazione di una rete integrata di servizi, quale strumento flessibile in grado di:
- § qualificare ulteriormente il nuovo modello assistenziale adottato dall’AUSL di Forlì;
- § adattarsi alle esigenze di costante mutamento organizzativo;
- § rendere fruibili tutte le possibili sinergie sia dal punto di vista gestionale che economico.
Il capitolato tecnico si fonda su una serie di elementi di novità rispetto alle esperienze precedenti:
- § l’adozione di un sistema software unico per la gestione dei servizi (AUSL e ditta aggiudicataria);
- § la completa integrazione del servizio trasporti interno ed esterno alle strutture per il trasporto materiali e persone;
- § l’utilizzo di materiali tecnologicamente avanzati sia nel campo dei prodotti per le sale operatorie che per le pulizie;
- § l’installazione di un impianto di distribuzione automatica delle divise del personale;
- § la costituzione di un guardaroba centralizzato con competenze gestionali relative non solo alla biancheria piana o alle divise, ma anche alla materasseria, ai kit monouso e alle superfici antidecubito;
- § la presenza di una centrale operativa dalle ore 7.30 alle ore 19.30 come riferimento unico per tutte le problematiche legate ai servizi integrati di pulizia, trasporto e lavanolo (il coordinamento unico di tutti gli elementi del sistema consente di velocizzare i tempi di comunicazione e di semplificare notevolmente le procedure di contatto e risoluzione di problemi per tutti i servizi oggetto dell’appalto);
- § l’introduzione di un sistema di controllo della qualità delle prestazioni rese attraverso un sistema unico che permette una graduazione delle sanzioni eventualmente da applicare.
Tali elementi di novità sono sviluppati pienamente nella attuazione dei servizi e hanno notevolmente migliorato l’efficienza complessiva del sistema, sia per quanto riguarda il servizio reso dalle ditte sia per quanto concerne le attività di controllo qualitativo ed economico effettuate dalla stessa AUSL.
Il sistema informatico, già sviluppato interamente a partire dal 2004, ha consentito l’organizzazione di un sistema di ordini e consegna del materiale totalmente informatizzato, eliminando così il problema legato alla firma delle “bolle di consegna” e svincolando la consegna dalla necessità di presenza fisica di un operatore della ditta. Inoltre l’applicazione di codice a barre su tutto il materiale consegnato (anche per le sale operatorie) ha portato ad una totale documentazione del materiale consegnato alle Unità Operative, facilitando così il controllo contabile delle fatture (che avviene su supporto elettronico). La fornitura del software alla ditta per l’identificazione del materiale e la stampa delle etichette bar – code è avvenuta da parte dell’AUSL, come previsto in capitolato.
L’applicativo informatico è essenziale anche nell’organizzazione del trasporto di persone, in quanto la richiesta formulata via computer dalle Unità Operative viene trasmessa ad una centrale di coordinamento trasporti consentendo così la tracciabilità completa del trasporto e dei tempi in cui questo avviene, permettendo un controllo puntuale dell’attività svolta sia alla ditta esecutrice del servizio sia all’AUSL. Sempre nell’ambito dei trasporti, si è potuta applicare totalmente l’integrazione tra tutti i tipi di trasporto effettuati all’interno delle strutture ospedaliere e adottare un piano di consegne e ritiri che non avesse interferenze negative con i piani di lavoro del personale sanitario e di supporto (addetti alle pulizie, addettitecnici, ecc.).
L’organizzazione del sistema di pulizie è uno degli ambiti che più ha risentito degli effetti delle innovazioni tecnologiche in materia di prodotti e materiali utilizzati per l’esecuzione del servizio stesso. L’introduzione delle microfibre ha consentito, continuando a mantenere una condizione igienica ottimale delle strutture, un’ottimizzazione del consumo per acqua, detergenti e disinfettanti, con un impatto ambientale notevolmente ridotto. Attraverso l’impiego delle microfibre, nell’ospedale “Morgagni – Pierantoni” il consumo di acqua è diminuito di ben 4.860.000 litri e si è fortemente ridotto anche il consumo di prodotti chimici.
unitaria, la manutenzione e l’assistenza tecnica sono garantite dalla Ditta produttrice o Ditte autorizzate.
Il metodo di valutazione e controllo di qualità delle prestazioni rese dal servizio esternalizzato è stato oggetto di una particolare attenzione in fase di progettazione e si caratterizza per le seguenti peculiarità:
- § facilità di utilizzo (compilazione veloce con rapida individuazione dei punti critici);
- § possibilità di impiego in tutti i servizi aziendali, anche da personale non sanitario e/o non formato;
- § correlazione tra numero e qualità delle criticità rilevate ed entità delle sanzioni da applicare alla ditta appaltatrice.
Queste valutazioni hanno portato alla scelta di controllare il servizio con un sistema di schede di rilevazione negativa, organizzate per parametri di valutazione suddivisi in maggiori e minori a seconda dell’importanza attribuitagli nell’ambito del servizio. La ripetitività delle rilevazioni negative (con una tempistica concordata con la ditta appaltatrice) dà luogo all’applicazione di una sanzione. In tal modo rilevazioni negative per attività di pulizia non soddisfacenti in aree critiche costituiscono rilevazione di non conformità maggiore e, se ripetute nell’unità di tempo stabilita, portano all’applicazione delle sanzioni previste in capitolato. Per l’applicazione capillare del sistema di rilevazione sono stati formati referenti per le attività di pulizia in ogni sede e/o Unità Operativa aziendale che, conoscendo le modalità di svolgimento del servizio, possono effettuare un controllo accurato e puntuale.
Nel 2008, dopo aver espletato la gara per l’affidamento dei servizi di pulizia, lavanolo e trasporto, è emersa la necessità di sviluppare nuove modalità ed orari di trasporto legati allo sviluppo della gestione dei farmaci in dose unitaria, alla nuova articolazione delle consegne della biancheria ed al trasporto dei rifiuti pericolosi. Si è quindi considerata la possibilità di utilizzare un sistema di trasporto robotizzato. I sistemi di trasporto automatizzato con l’impiego di robot sono attivi da diversi anni in molti ospedali. Attraverso l’utilizzo di modelli che trasportano materiali seguendo piste magnetiche e di sistemi più moderni a guida laser o WiFi, il tentativo di rendere autonomo il trasporto dei materiali dall’intervento umano è sempre stato perseguito con l’intento di rendere più flessibile la logistica complessiva dell’ospedale. Al momento della progettazione del padiglione ospedaliero inaugurato nel 2004 e successivamente durante lo studio del capitolato per l’appalto dei servizi integrati, la valutazione delle diverse soluzioni di trasporto robotizzato presenti sul mercato aveva dato esito negativo per la particolare configurazione della struttura ospedaliera e per la necessità di percorsi dedicati.
Tuttavia l’aggiornamento della tecnologia ha reso disponibili sul mercato sistemi di trasporto in grado di operare anche su percorsi non appositamente disegnati in sede di progettazione dell’edificio ospedaliero; inoltre l’adozione di nuove modalità di consegna alle Unità Operative, grazie alle potenzialità del sistema informatico, ha permesso di non avere più la necessità di presenza fisica di un operatore della ditta. Si è così sviluppata una partnership con la ditta appaltatrice per la progettazione e la realizzazione del nuovo sistema di trasporto, ponendo come condizione essenziale che tale innovazione non comportasse incrementi di spesa per il servizio di trasporto materiali. Sono stati comunque necessari alcuni lavori di adeguamento alla struttura riguardanti:
- § il posizionamento della rete ethernet;
- § l’attivazione della rete WiFi nell’area sotterranea;
- § l’adeguamento di alcune pavimentazioni;
- § l’installazione di un nuovo impianto ascensore e l’adeguamento di due impianti ascensori esistenti.
Gli elementi di novità che distinguono l’installazione dell’ospedale di Forlì dalle precedenti sono rappresentati dalla nuova tipologia di robot utilizzata (“AGV – Automated Guided Vehicle”, un’evoluzione dei modelli precedenti) e dall’utilizzo del sistema in un ospedale a padiglioni non appositamente strutturato per tale tipo di trasporto. Il sistema operante presso l’ospedale “Morgagni – Pierantoni” è composto da otto robot “AGV” che effettuano dal 2010 il servizio di trasporto di materiale economale, biancheria e pasti.
Il modello di logistica integrata applicato al trasporto ospedaliero è stato impostato ed implementato secondo quattro fasi di sviluppo, come di seguito illustrato:
- Fase 1 – Analisi del sistema organizzativo-esigenziale
– Censimento delle categorie merceologiche coinvolte
– Mappatura degli orari di ritiro e consegna secondo il grado di flessibilità/rigidità
– Layout dei punti di ritiro e consegna
– Identificazioni di tutte le variabili che si possono presentare
- Fase 2 – Riorganizzazione funzionale del sistema del trasporto (secondo i flussi ottimali della movimentazione)
– Individuazione dei percorsi ottimali (canali distributivi primari)
– Individuazione degli orari (time-table condivisi con tutte le stazioni)
– Individuazione delle attrezzature e definizione delle modalità e delle procedure
- Fase 3 – Elaborazione della rete dei trasporti integrati
– Integrazione e ottimizzazione dei flussi e degli orari
– Determinazione dei piani di lavoro giornalieri e delle risorse umane necessarie alla squadra dei trasporti
- Fase 4 – Gestione sul campo della rete dei trasporti integrati
– Centralizzazione delle richieste dei trasporti
– Routinarietà nei trasporti programmati
– Condivisione ed interazione in tempo reale con l’Ausl dei flussi (percorsi ed orari), con l’ausilio di un sistema informatico condiviso che evidenzia ritiri e consegne nelle specifiche stazioni
– Gestione delle eccezioni/urgenze (la pianificazione portata al livello ottimale, riduce al minimo le eccezioni).
Prospettive di sviluppo
Il processo di innovazione ed integrazione avviato e sviluppato dall’AUSL di Forlì, in particolare per i servizi di trasporto e pulizia, poggia su un sistema di appalto di durata poliennale (sei anni, prorogabile a nove) che in questi primi quattro anni di esercizio ha visto il suo punto di forza essenzialmente incentrato sul rapporto di partnership instaurato con la ditta appaltatrice dei servizi.
Attraverso tale rapporto il partner privato ha condiviso con il committente gli stessi obiettivi di miglioramento continuo dei servizi resi, pur operando in un contesto in cui le risorse finanziare non tendono ad aumentare.
Si è in questa direzione condivisa anche una capacità di attenzione e sperimentazione rispetto alle innovazioni organizzative e tecnologiche, così come un adeguato livello di flessibilità rispetto alle variazioni negli assetti assistenziali, nelle tecnologie disponibili sul mercato e nelle disponibilità economiche che possono avere effetti significativi sullo svolgimento di servizi pianificati diversi anni prima.
Una logica, quella della partnership pubblico-privato, che l’AUSl di Forlì intende decisamente perseguire anche per i prossimi impegnativi progetti di innovazione incentrati sui servizi mirati all’efficientamento e alla razionalizzazione dei consumi energetici.
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*Direttore Medico Ospedale “Morgagni – Pierantoni” AUSL Forlì
Scheda Appalto
Dati generali
Ente committente AUSL di Forlì
Proprietà beni AUSL di Forlì
Consistenza patrimonio
Dimensione 119.250 mq – 585 posti letto
Tipologia Ospedale
Localizzazione Comune di Forlì
Tipologia servizi appaltati
Servizi integrati di pulizia e trasporto interno di cose
Procedura di aggiudicazione
Normativa di riferimento Direttiva 92/50 UE
Tipologia di appalto Appalto di servizi
Tipo di procedura Gara comunitaria a licitazione privata
Numero lotti 1
Criterio di aggiudicazione Offerta economicamente più vantaggiosa
Tempistica
Data bando febbraio 2006
Data inizio servizio marzo 2007
Durata contrattuale 6 anni (+ 3 anni rinnovabili annualmente)
Importo economico € 48.300.000
Soggetto aggiudicatario Formula Servizi sc
Responsabili del procedimento
AUSL di Forlì: Dott. A. Agnoletti
Formula Servizi:Dott.M. Mazzotti
