(Tratto da “L’ospedale” n.1, Gennaio-Marzo 2009)
Premessa
Il concetto di Clinical Governance, descritto nel 1983 in un documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, è stato introdotto proprio per rappresentare in modo sintetico le interconnessioni fra gli aspetti multidimensionali della qualità in ambito sanitario.
La Clinical Governance è data dall’unione delle diverse dimensioni della qualità che concorrono a migliorare il servizio prodotto.
Fra le numerose dimensioni della qualità esistenti, se ne possono individuare quattro di tipo fondamentale, che la Clinical Governance ha il compito di unire:
1. la competenza professionale (qualità tecnica);
2. la capacità di soddisfare le aspettative ed i valori delle persone assistite, dei loro familiari e dei dipendenti (qualità percepita);
3. l’uso razionale delle risorse disponibili (efficienza tecnica e allocativa); e
4. il risk management, inteso come minimizzazione dei rischi per i pazienti.
E’ importante sottolineare che qualsivoglia forma di Governance prevede comunque che vi sia qualcuno che prenda le decisioni, qualcuno che sia responsabile della produzione, qualcuno che curi gli aspetti amministrativi e qualcuno che sia responsabile della gestione. E, soprattutto, necessita che le persone giuste siano collocate al posto giusto.
La complessità non può essere eliminata ma può essere tenuta sotto controllo. Chi ha il compito di elaborare strategie in azienda si deve confrontare oggi con una complessità crescente per affrontare la quale le armi disponibili sono spesso inadeguate.
Molte questioni strategiche hanno un elevato tasso di complessità. I problemi complessi non possono essere risolti con i processi/modelli tradizionali perchè hanno cause innumerevoli, sono difficili da descrivere e non hanno risposte univoche adeguate.
Problemi così complessi da richiedere molta intelligenza, conoscenza e informazione anche soltanto per comprendere come l’unica soluzione possibile stia nell’essere indecisi rispetto a una decisione da prendere.
Si tratta infatti di processi che richiedono non soltanto approcci, strumenti e capacità di tipo collaborativo ed una intelligenza collettiva, ma anche la condivisone di significati per creare una comune comprensione dei problemi e un impegno condiviso nella ricerca delle possibili soluzioni.
E’ nell’ambito della Integrated Governance che occorre agire per prevenire gli eventi avversi.
Il risk management costituisce una delle dimensioni della qualità.
Sistemi isolati di risk management si sono rivelati del tutto inefficaci perché non sono in grado di introdurre modifiche nella pratica clinica. Ciò si realizza solo creando strette connessioni fra il risk management e le altre dimensioni della qualità individuabili in una organizzazione sanitaria.
La gestione del rischio, strumento del Governo Clinico, consente alle organizzazioni sanitarie di porre al centro della programmazione e gestione dei servizi sanitari i bisogni dei cittadini e valorizza il ruolo e la responsabilità di medici e di altri operatori sanitari per lo sviluppo qualità.
Quantunque la tecnologia sia importante per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria e ridurre gli eventi avversi e gli errori in medicina, non è tuttavia in grado di agire sugli eventi avversi causati da carenze organizzative gestionali che rappresentano due terzi degli eventi avversi e che possono essere eliminati solo intervenendo sugli aspetti culturali delle organizzazioni. Le cause e le caratteristiche dei principali errori nelle organizzazioni sanitarie nei diversi Paesi sono molto simili e suggeriscono che i problemi e le loro potenziali soluzioni siano strettamente connessi alla cultura delle organizzazioni sanitarie stesse e alla natura della pratica clinica.
Relativamente all’aspetto organizzativo, le raccomandazioni della Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria – (SIQuAS) sulla gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti, suggeriscono:
- Ogni organizzazione sanitaria, a qualsiasi livello d’articolazione, deve dotarsi di un sistema strutturato per la sicurezza dei pazienti e degli operatori tramite la gestione del rischio clinico.
- Ogni organizzazione sanitaria deve avere una politica ed una strategia per la sicurezza mediante la prevenzione e la gestione del rischio clinico,
- Il sistema per la sicurezza tramite la gestione del rischio clinico deve essere dotato di risorse umane e strumentali cui attribuire responsabilità specifiche allocate in staff alla direzione generale delle organizzazioni sanitarie, estese a rete nell’intera organizzazione ed avere un rapporto diretto e complementare, quando non effettivamente sovrapposto, agli staff ed alle reti per la qualità. Il team deve essere coordinato da un dirigente medico o sanitario con preparazione specifica e documentata.
Le aziende, le organizzazioni in genere, sono fatte da persone. Cosa talmente nota da venire sempre dimenticata e cronicamente sottovalutata. Nella maggior parte delle organizzazioni sanitarie le persone vengono gestite, “managed”, manipolate, utilizzando metodologie basate sul comando e sul controllo, partendo dal presupposto che sia pratica necessaria perché le persone non sono in grado di auto-regolarsi. Eppure le organizzazioni sanitarie sono tipicamente dei sistemi complessi adattativi e dunque caratterizzati dalla naturale capacità di auto-regolazione. Dunque, per massimizzare l’efficacia e l’efficienza, il personale che opera nell’ambito delle organizzazioni complesse non solo non deve essere controllato, ma deve essere incoraggiato a modificare, in termini evolutivi e continui, il proprio lavoro e la propria funzione al fine di creare sempre nuovo valore. Ognuno deve comportarsi e pensare come se l’azienda fosse sua. Non può esserci una valida capacità di gestione degli eventi avversi all’interno di organizzazioni basate sul comando e sul controllo. Il fallimento delle misure adottate finora lo dimostra ampiamente. Si deve tenere conto preliminarmente della tipologia delle organizzazioni nelle quali tali misure vengono calate. Misure che devono anch’esse evolvere con lo stesso tasso di cambiamento dell’ambiente in cui vengono applicate, nell’ambito di logiche di Integrated Governance e non di organizzazioni gerarchiche e burocratiche.
Un’organizzazione complessa man mano che cresce, per continuare ad alimentare la crescita, deve differenziare ruoli e competenze, introdurre attività, anche dirigenziali, che richiedono abilità diverse, a seconda del ruolo.
La soluzione di un problema complesso è sempre un processo sociale. Sempre che di soluzioni ne esista una sola, perché il problema complesso non comporta risposte giuste o sbagliate ma soprattutto perché non esistono formule magiche o modelli preconfezionati da applicare in contesti che cambiano in modo imprevedibile nel tempo.
La gestione del rischio clinico è in primo luogo, una funzione strategica ed operativa nell’attuazione, l’assetto organizzativo dell’attività deve quindi distinguere più “livelli” di responsabilità ognuno dei quali contraddistinto da ruoli e prerogative chiaramente differenti.
1. Regione promuove il processo di miglioramento continuo della qualità (MCQ) delle strutture sanitarie attraverso l’autorizzazione all’esercizio ed all’accreditamento istituzionale. Provvede affinché l’assistenza, sia erogata in condizioni d’efficacia, efficienza, sicurezza, d’equità e pari accessibilità a tutti i cittadini e sia appropriata rispetto ai reali bisogni di salute della persona. Promuove un sistema regionale omogeneo di gestione del rischio clinico attraverso:
- collegamento con i referenti delle Unità di Rischio;
- definizione di modelli omogenei d’organizzazione delle Unità di Rischio;
- condivisione di linguaggio e strumenti;
- raccolta e condivisione dati sul rischio clinico;
- formazione degli operatori;
- inserimento negli obiettivi strategici del Direttore Generale Aziendale delle politiche di gestione del rischio e relativa valutazione tramite indicatori.
