La qualità dell’acqua in ospedale: un approcio moderno per la sorveglianza ed il controllo

(tratto da “L’Ospedale” n.2, Aprile-Giugno 2010)

RIASSUNTO

Gli autori dimostrano attraverso questa relazione come l’utilizzo integrato di sistemi di filtrazione possa garantire la qualità delle acque di rete, risolvendo i ripetuti fenomeni di contaminazione  microbiologica e chimica all’interno di un blocco operatorio. 

INTRODUZIONE

La qualità delle acque di rete dipende dalle caratteristiche fisiche, chimiche, biologiche e organolettiche che essa presenta. La sicurezza nel suo impiego in ambito sanitario ed ospedaliero dipende pertanto dalla sua purezza. In ambiente nosocomiale la sorveglianza ed il controllo delle acque di rete sono da considerare di fondamentale importanza; gli ospedali sono infatti ambienti particolarmente a rischio per la trasmissione di infezioni, sia per la diversa tipologia di pazienti ricoverati che di ambienti presenti. Ogni anno le infezioni ospedaliere colpiscono in Italia una percentuale compresa tra circa il 5 e il 17% dei pazienti ricoverati, con una mortalità del 3%. Su 4.000 di queste infezioni, più della metà (2.365) sono causate solamente da 3 specie batteriche: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus ed Escherichia coli (I.S.S. 2004). Alla luce di questi dati è facilmente intuibile come sia indispensabile conoscere dettagliatamente la propria struttura e le caratteristiche dell’acqua che entra e viene distribuita nella struttura stessa. Queste conoscenze sono state sviluppate grazie anche alla collaborazione e alla condivisione delle competenze, sin dalle fasi di progettazione e/o ristrutturazione, tra le diverse figure, sanitarie e tecniche. Lo scopo di questa relazione è dimostrare come l’utilizzo integrato di sistemi di filtrazione possa garantire la qualità delle acque di rete, eliminando i fenomeni di contaminazione microbiologica e chimica.

MATERIALI E METODI

L’Azienda Ospedaliero Universitaria di Bologna Policlinico Sant’Orsola-Malpighi ha implementato e sviluppato, partendo dall’anno 2000 circa ed in collaborazione con l’Agenzia Regionale Prevenzione e Ambiente di Bologna, un sistema di sorveglianza e controllo microbiologico a carico di punti di rete idrica ritenuti critici rispetto ai parametri dettati dal D. Lgs, 31/2001 “Attuazione della Direttiva 98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano” e successive modifiche ed integrazioni, conformemente all’analisi del rischio di esposizione da agenti biologici, come descritto nel D. Lgs. 81/2008 e successive modifiche ed integrazioni.

Il sistema di sorveglianza ha tenuto conto inoltre di quanto previsto dalle Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi (G.U. n. 103 del 05/05/2000) e successivamente delle Linee guida regionali per la sorveglianza e il controllo della legionellosi (Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna – N. 147 del 22-8-2008)

Tabella 1: parametri microbiologici ricercati nei controlli delle acque di rete, in base al sopraccitato D.Lgs. 31/2001 ed in accordo con l’Agenzia Regionale Prevenzione e Ambiente di Bologna.

Preliminarmente, in considerazione delle caratteristiche strutturali ed impiantistiche dell’ospedale Policlinico Sant’Orsola –Malpighi (250.000 mq. di superficie, 31 padiglioni alcuni dei quali risalenti a svariate decine di anni addietro), è stata condotta un’indagine microbiologica e chimica delle acque di rete, partendo dai punti più prossimi al distacco dell’acqua di rete pubblica verso la struttura sanitaria, procedendo con quelli distali, con particolare attenzione ai punti di utenza terminali.

Le analisi microbiologiche hanno fornito risultati conformi a quanto previsto da sopraccitato D. Lgs. 31/2001 inerente le acque potabili, mentre dalle analisi chimiche eseguite è emersa una particolare “durezza” dell’acqua, cioè un elevato contenuto di sali, in particolare di Calcio e Magnesio (43°F rispetto ai 15>50°F previsti dal medesimo Decreto). Ricordiamo che si parla di acque molli o dolci o leggere quando è presente una durezza totale inferiore ai 14 °F, di acque medio-dure in caso di durezza tra i 14° F. ed i 28° F e di acque dure oltre i 28° F. In quest’ultimo caso le conseguenze potranno consistere nella formazione di calcare ed incrostazioni su tubature, rubinetti, impianti e macchinari con formazione di biofilm e colonizzazione batterica.

La metodologia di controllo/monitoraggio applicata nel corso degli anni ha previsto una frequenza di uno/due campionamenti/anno con modalità di prelievo variabili a seconda delle ricerche eseguite e delle caratteristiche del punto rete. In caso di risultati superiori ai valori previsti, il protocollo prevede l’interdizione del rubinetto, la bonifica del sifone del lavandino con soluzione a base di cloro e la ripetizione del prelievo. Contestualmente viene eseguito un ulteriore prelievo di acqua dopo aver smontato il frangigetto e disinfettato la parte terminale del rubinetto mediante nebulizzazione con ipoclorito di sodio al 5%, con lo scopo di ottenere la negatività rispetto alla contaminazione presente. Questa metodica permette quindi di attribuire la contaminazione a fattori ambientali (contaminazione della parte terminale del rubinetto), escludendo così l’ipotesi di un inquinamento dell’intera rete.  Il protocollo viene ripetuto sino alla risoluzione della contaminazione.

RISULTATI

I campionamenti eseguiti con frequenza semestrale a carico dei rubinetti per il lavaggio chirurgico delle mani collocati all’interno dei blocchi operatori (10 blocchi/24 sale operatorie), in ambienti pertanto a contaminazione controllata, sono stati estesi nel corso degli anni alla totalità dei lavandini esistenti. Negli ultimi tre anni presi in esame, essi hanno presentato ripetute e persistenti contaminazioni causate da Pseudomonas aeruginosa, Stafilococchi patogeni e Carica batterica, con percentuali variabili dal 20% al 25% del totale campionato.

Questi eventi hanno determinato, oltre che un aumento del rischio di infezioni, notevoli ritardi e disagi a carico dell’attività chirurgica svolta all’interno delle sale operatorie.

Nel 72,5% dei casi le positività sono state risolte mediante l’applicazione del protocollo sopradescritto, mentre nei restanti casi la risoluzione si è ottenuta solamente dopo una seconda ripetizione del campionamento. In un blocco operatorio di nuova costruzione invece, le positività sono risultate persistenti nonostante gli interventi ambientali più volte applicati.

Ritenendo inutile procedere alla sostituzione della rubinetteria in quanto appena installata, si è deciso, anche in considerazione dei contenuti delle recenti “Linee guida sugli standard di sicurezza e di igiene del lavoro nel reparto operatorio” I.S.P.E.S.L dicembre 2009, di applicare nei tre rubinetti deputati al lavaggio chirurgico delle mani, dei filtri terminali antibatterici a doppia membrana da 0,2 μm. e membrana di pre-filtrazione da 0,1 μm. certificati secondo il D.Lgs. n°46 del 24 febbraio 1997 “Attuazione della Direttiva 93/42/CEE, concernente i dispositivi medici”, validati per una durata pari a 14 giorni.

Nelle prime settimane di utilizzo la durata effettiva del filtro è risultata essere sensibilmente inferiore al periodo di validazione, scendendo in alcuni casi sino a 4/7 giorni. Le cause che hanno determinato la precoce occlusione della membrana dei filtri sono state individuate nella presenza, evidenziata dalle analisi chimiche delle acque condotta in collaborazione con l’Agenzia Regionale Prevenzione e Ambiente di Bologna, di un elevato contenuto di sali, in particolare di Calcio e Magnesio, che hanno reso il valore della durezza dell’acqua tendente al limite massimo consigliato (43°F rispetto ai 15>50°F – D.Lgs. 31/2001). Ulteriori indagini svolte nel padiglione che ospita il blocco operatorio, hanno permesso di appurare la presenza di particolato sospeso, nello specifico colloidi e materiale siliceo con dimensioni in agglomerati tra i 2 μm e i 20 μm. e ferro in sospensione. Questo quadro di occlusione dei filtri risultava inoltre aggravarsi in rapporto al massiccio utilizzo di acqua dai rubinetti.

Per garantire una corretta ed idonea portata all’uscita dei filtri terminali è stato quindi necessario posizionare a monte dei rubinetti un sistema di pre-filtrazione con membrana in grado di rimuovere sino al 99% delle particelle di solidi sospesi superiori a 0.5 μm. Inizialmente il sistema filtrante è stato installato solamente sul circuito dell’acqua calda per tre motivazioni:

1. è risultata essere quella con un maggior grado di contaminazione;
2. è in percentuale, nell’economia di utilizzo, quella maggiormente utilizzata (70% circa);
3. scarsa disponibilità di spazi sotto il lavello per contenere la cartuccia ed il filtro (mm 440/688 x 147).

L’installazione del sistema filtrante sul solo circuito dell’acqua calda non ha tuttavia permesso di arrivare ai 14 giorni di validazione previsti per i filtri terminali posti sui rubinetti.

Si è resa pertanto necessaria l’applicazione del medesimo sistema di filtrazione sul circuito dell’acqua fredda.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

L’impiego dell’acqua in ambito sanitario esige un elevato livello di attenzione, in particolare nelle aree a contaminazione controllata. E’ opportuno individuare azioni valide da intraprendere anche in base alla propria realtà strutturale ed impiantistica. La scelta adottata nel caso sopradescritto ha permesso di risolvere definitivamente il persistere della contaminazione ed il successivo mantenimento della qualità chimica e microbiologica dell’acqua erogata all’interno dei blocchi operatori, diminuendo rischi e disagi a carico dell’attività chirurgica svolta. In considerazione dei risultati ottenuti e delle caratteristiche dell’impianto idrico, l’applicazione di filtri antibatterici terminali è stata adottata anche nella prevenzione delle infezioni da Legionella Pneumophila con l’applicazione di quest’ultimi  all’interno delle Unità Operative e Servizi dove sono presenti pazienti a rischio molto elevato/aumentato.

BIBLIOGRAFIA

• Linee Guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi – gazzetta Ufficiale – Numero 103 del 5 maggio 2000 – Italia;
• Linee guida regionali per la sorveglianza e il controllo della legionellosi (Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna – N. 147 del 22-8-2008);
• D. Lgs. n° 31 del 2 febbraio 2001 “Attuazione della Direttiva 98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano”;
• D. Lgs. n° 27 del 2 febbraio 2002 “Modifiche al Decreto Legislativo Numero 31 del 2 febbraio 2001 “Attuazione della Direttiva 98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano”.
• D.Lgs. n°46 del 24 febbraio 1997 “Attuazione della Direttiva 93/42/CEE, concernente i dispositivi medici”;
• D. Lgs. N° 81del 9 aprile 2008, “Attuazione dell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro”;
• Linee guida sugli standard di sicurezza e di igiene del lavoro nel reparto operatorio” I.S.P.E.S.L dicembre 2009.

Comunicazioni a: Raffaele Belgiovine – Settore Igiene Ospedaliera Direzione Medica Ospedaliera, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Policlinico Sant’Orsola-Malpighi, Via Massarenti,9. 40138 Bologna. Tel. 051 – 6363238. Fax 051 – 6363906. e-mail: raffaele.belgiovine@aosp.bo.it

R. Belgiovine, P. Cugini 

Settore Igiene Ospedaliera – Area di Igiene, Prevenzione e Protezione, Coordinamento Servizi Ospedalieri di Supporto Direzione Medica Ospedaliera Azienda Ospedaliero – Universitaria di Bologna, Policlinico Sant’Orsola –  Malpighi.