3. Nuove esigenze strutturali e tecnologiche dell’ospedale?
Dal punto di vista strutturale, l’ospedale deve presentare i seguenti requisiti (5):
- · massima flessibilità strutturale, con possibilità di un continuo e rapido adeguamento alle attuali e future esigenze;
- · dimensioni proporzionate alla tipologia ed al volume di attività;
- · modelli architettonici interni il più possibile simili ai normali ambienti di vita, con rispetto, comunque, delle esigenze funzionali, tecniche e igienistico-ecologiche;
- · attenzione all’umanizzazione, al comfort, alla sicurezza ed allo studio dei particolari ambientali, strutturali, architettonici e di arredamento;
- · modelli architettonici esterni che rispettino l’impatto urbanistico ed ambientale.
Infatti, l’ospedale, oltre a possedere tutti i requisiti professionali, strutturali, tecnologici, organizzativi, gestionali, dell’igiene e della sicurezza, deve essere accogliente e, nei limiti del possibile, il più vicino all’ambiente domestico.
In merito agli aspetti tecnologici, si dovrà prestare una grande attenzione all’informatica, alla telemedicina, alla robotica ed all’aggiornamento delle apparecchiature biomediche.
In particolare, dovranno essere considerati i seguenti aspetti:
- · sviluppo della metodica del technology assessment;
- · valutazione e uso dei risultati della ricerca clinica ed organizzativa, secondo i principi dell’evidence based health care;
- · introduzione di un sistema qualità che coinvolga il miglioramento continuo dell’intera organizzazione;
- · applicazione del risk management, con elaborazione di un programma di prevenzione del rischio clinico ed organizzativo;
- · applicazione di tecniche diagnostiche terapeutiche innovative e costantemente aggiornate;
- · attenzione alla bioscienza, nanoscienza ed infoscienza, opportunamente orientate dall’etica dei valori, quali motori della crescita e dello sviluppo nei prossimi anni.
5. Il Direttore sanitario d’Azienda e del Direttore Medico di Presidio Ospedaliero nella legislazione nazionale vigente
Le normative nazionali e regionali/delle province autonome di riordinamento risp. del Servizio Sanitario Nazionale e Regionale/Province Autonome, ed, in particolare, l’atto aziendale deliberato dal Direttore Generale dell’Azienda, in genere sulla scorta di linee guida regionali/delle province autonome di competenza, sono gli strumenti giuridici che sanciscono i principi ed i criteri dell’organizzazione e del funzionamento dell’Azienda (…………..).
In base all’art. 3, comma 4, del Testo aggiornato del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, recante “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421”, “sono organi dell’Unità sanitaria locale il Direttore generale ed il Collegio dei revisori. Il Direttore generale è coadiuvato dal Direttore amministrativo, dal Direttore sanitario e dal Consiglio dei sanitari…”.
In base all’art. 3, il Direttore amministrativo ed il Direttore sanitario sono nominati con provvedimento motivato del Direttore generale.
Il rapporto di lavoro del Direttore generale, del Direttore amministrativo e del Direttore sanitario è a tempo pieno, regolato da contratto di diritto privato di durata quinquennale, rinnovabile, e non può comunque protrarsi oltre il settantesimo anno di età.
Il Direttore generale è tenuto a motivare i provvedimenti assunti in difformità dal parere reso dal Direttore sanitario,
Il Direttore generale è tenuto a motivare i provvedimenti assunti in difformità dal parere reso dal Direttore sanitario, dal Direttore amministrativo e dal Consiglio dei sanitari.
Il Direttore sanitario è “un medico in possesso della idoneità nazionale di cui all’articolo 17 che non abbia compiuto il sessantacinquesimo anno di età e che abbia svolto per almeno cinque anni qualificata attività di direzione tecnico-sanitaria in enti o strutture sanitarie, pubbliche o private, di media o grande dimensione.
Il Direttore sanitario dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienico-sanitari e fornisce parere obbligatorio al Direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza.
In base all’art. 3 (Modificazioni all’articolo 3 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502), comma 1-quater, del Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229, recante “Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell’articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419”, “Il direttore generale è coadiuvato, nell’esercizio delle proprie funzioni, dal direttore amministrativo e dal direttore sanitario.”
Il comma 1-quinquies del citato articolo recita quanto segue: “Il direttore amministrativo e il direttore sanitario sono nominati dal direttore generale. Essi partecipano, unitamente al direttore generale, che ne ha la responsabilità, alla direzione dell’azienda, assumono diretta responsabilità delle funzioni attribuite alla loro competenza e concorrono, con la formulazione di proposte e di pareri, alla formazione delle decisioni della direzione generale”.
La citata norma, modificando l’articolo 15 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, prevede altresì che “l’atto aziendale di cui all’articolo 3, comma 1-bis, disciplina l’attribuzione al direttore amministrativo, al direttore sanitario, nonché ai direttori di presidio, di distretto, di dipartimento e ai dirigenti responsabili di struttura, dei, compiti comprese, per i dirigenti di strutture complesse, le decisioni che impegnano l’azienda, verso l’esterno, l’attuazione degli obiettivi definiti nel piano programmatico e finanziario aziendale.”
Da quanto sopra esposto, emerge l’importanza dell’Atto aziendale in merito all’attribuzione dei “compiti” alla dirigenza, ivi comprese quelle del Direttore sanitario e del Direttore Medico di Presidio Ospedaliero.
6. Contributo dell’Associazione Nazionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere (A.N.M.D.O.) nella definizione delle competenze e funzioni
6.1. Chiarezza dei ruoli e delle funzioni
Nel periodo 1998-1999 il Consiglio Direttivo Nazionale dell’A.N.M.D.O. aveva definito, in un articolato documento, i diversi ruoli e le funzioni del direttore sanitario di azienda e del direttore medico di presidio ospedaliero, l’uno figura di carattere strategico progettuale, l’altro di carattere operativo gestionale.
Tale lavoro era allora motivato dall’esigenza di far chiarezza nella confusione tra i due ruoli e nella tendenza di alcune regioni a farli coincidere nelle aziende ospedaliere. Il documento venne da alcuni ignorato, ma da molti apprezzato, tanto che in questi anni è stato generalmente recepito in tutt’Italia nei suoi principi ispiratori e linee fondamentali ed in non pochi casi è stato interamente trasferito in normative regionali e provinciali, atti aziendali, contratti individuali dei direttori medici di presidio ospedaliero (5).
6.2. Il contributo scientifico dell’A.N.M.DO. alla stesura degli atti aziendali (5)
Nel 2002, alla luce della normativa nazionale e regionale in evoluzione, un gruppo di lavoro A.N.M.D.O., coordinato dal proprio Segretario scientifico, Karl Kob, ha deciso di aggiornare il suddetto documento, pubblicandolo successivamente sulla propria Rivista associativa “L’Ospedale” (K. Kob, G. Finzi, U. L. Aparo, A. Marcolongo, A. Montanile, U. Podner, E. Rizzato, F. Girardi, P. Montresor, 2005).
Il gruppo di lavoro ha ritenuto opportuno, quale importante contributo scientifico alla stesura degli atti aziendali, “porre l’accento sui contenuti tecnico professionali della figura del direttore sanitario aziendale, quale responsabile non solo dell’organizzazione sanitaria, ma anche del governo clinico aziendale, delle attività di promozione della salute, della elaborazione dei programmi e percorsi assistenziali e della promozione dell’utilizzo di tecniche aggiornate di gestione incentrate sui bisogni della popolazione e del paziente, piuttosto che sulla struttura. Deve risultare chiaro che quello del direttore sanitario aziendale è un ruolo tecnico e non politico, che può essere correttamente ed efficacemente svolto solo da chi ha uno specifico bagaglio professionale, conoscenza gestionale e capacità di elaborazione prospettica da utilizzare per elaborare le strategie ed i progetti necessari alla realizzazione degli obiettivi aziendali, conseguente ad uno specifico percorso formativo.
Le altre motivazioni che hanno indotto il gruppo di lavoro a rivedere l’elenco delle competenze e funzioni erano le seguenti:
- · la dipartimentalizzazione degli ospedali ed, in caso di presidi, il loro collegamento con le strutture territoriali, rende necessario esplicitare i rapporti tra il responsabile dell’ospedale e i responsabili dei dipartimenti;
- · la tendenza a integrare più stabilimenti ospedalieri in un unico presidio aumenta la complessità gestionale di tutte quelle attività, sanitarie e non, di supporto e connessione tra le funzioni di produzione diretta del prodotto ospedaliero;
- · la cogenza del pareggio di bilancio del presidio ospedaliero, e la relativa attribuzione di responsabilità e autonomia al suo direttore, comporta che questi conosca a fondo i processi produttivi ed abbia ampi poteri gestionali;
- · l’evoluzione delle conoscenze e delle normative, sia in materia di igiene e sicurezza, che dei sistemi organizzativi, comporta la crescita e lo sviluppo di professionalità sempre più orientate a settori specialistici di ciò che fino a pochi anni fa era l’igiene e organizzazione dei servizi ospedalieri.
6.3. Le nuove competenze del Direttore Sanitario di Azienda e del Direttore Medico di Presidio Ospedaliero
L’evoluzione delle conoscenze e delle scoperte in tutti i settori trovano applicazioni concrete che impattano prima o poi con l’intero sistema sociale ed organizzativo, che richiedono nuove modalità di approccio per la soluzione dei diversi problemi.
Chi, come il direttore sanitario di azienda ed il direttore medico di presidio, ha responsabilità direzionale di indirizzo di una organizzazione complessa , come l’ospedale o una azienda sanitaria, deve saper cogliere queste innovazioni e coniugarle con l’organizzazione (K. Kob, G. Finzi, U. L. Aparo, A. Marcolongo, A. Montanile, U. Podner, E. Rizzato, F. Girardi, P. Montresor, 2005).
6.3.1. Governo aziendale
Il governo aziendale di una azienda sanitaria consiste nella capacità della direzione strategica, -direzione generale, direzione sanitaria e amministrativa – di esprimere una visione di sviluppo, di indirizzare l’organizzazione verso obiettivi di salute, utilizzando gli strumenti propri delle risorse umane, tecnologiche, strutturali e finanziarie. In questo contesto la direzione sanitaria di azienda partecipa attivamente nell’individuare, nell’elaborare e nel definire obiettivi di salute e di conseguenza nel fissare le priorità per l’uso delle risorse. Per questa funzione il direttore sanitario aziendale si avvale di risorse professionali della direzione medica di presidio ospedaliero, dei responsabili di distretto per l’assistenza primaria, del dipartimento di prevenzione per la promozione della salute e la prevenzione delle malattie e di eventuali strutture di staff della direzione strategica.
6.3.2. Clinical governance
La Clinical governance o governo clinico, rappresenta la capacità di una organizzazione sanitaria di ispirare e supportare gli atti e comportamenti dei clinici nelle scelte diagnostiche, terapeutiche e riabilitative a chiare e dimostrate evidenze scientifiche e di valutazioni di costi-efficacia e costi-efficienza. Per fare ciò, la direzione sanitaria di azienda promuoverà la cultura con attività di formazione e di gestione delle conoscenze scientifiche, e coerentemente adotterà scelte che siano ispirate a questi criteri. In particolare, promuoverà nei servizi sanitari l’elaborazione di linee guida professionali, prevedendone il supporto aziendale mediante sistemi di incentivazione e di valutazione dei dirigenti. Il direttore sanitario di azienda è il responsabile del governo clinico inteso come l’unione di quattro fondamentali dimensioni della qualità : la qualità professionale, la qualità percepita, l’efficienza e il risk management.
Alla direzione medica di presidio ospedaliero, invece, spetta la funzione di individuare i settori assistenziali più critici nell’ospedale per esiti, per variabilità professionale, per percorso assistenziale, per costi, ecc., e di gestire i gruppi di lavoro per la definizione di linee guida aziendali, armonizzandole con le diverse linee guida dell’azienda, evitando contraddizioni nell’organizzazione, nelle valutazioni tecniche , nonché riconducendo le decisioni cliniche anche a valutazioni di costi-efficacia e costi efficienza.
6.3.3. Innovazione, appropriatezza e Technology Health Assessment
Con uno specifico riferimento agli scenari comunitari ed internazionali, il Piano sanitario nazionale 2006-2008 indica che i sistemi sanitari devono far fronte ad una domanda crescente di forme assistenziali innovative e ad elevato contenuto tecnologico, generando un’esigenza di equilibrio tra l’incremento della tecnologia e i bisogni assistenziali dei pazienti. Così, mentre in passato le politiche sanitarie erano, in prima istanza, concentrate sulla valutazione degli standard organizzativi e, solo in seconda istanza, sull’appropriatezza delle procedure diagnostiche e terapeutiche e sui risultati finali degli interventi, oggi diviene sempre più importante orientare le stesse politiche verso esigenze assistenziali più complesse e focalizzate all’efficacia degli interventi, oltre alla diffusione di prime esperienze attuate attraverso metodi e procedure dell’health technology assessment.
Lo sviluppo dei sistemi sanitari dipende, tra l’altro, dalla capacità di governare l’ingresso delle nuove tecnologie (attrezzature, ICT, biotecnologie sanitarie) nella pratica clinica per assicurare risultati positivi in termini di salute, in un quadro di sostenibilità finanziaria, equità ed integrazione degli interventi.
Infatti, In particolare, l’introduzione di una nuova metodica o di una nuova procedura assistenziale deve essere valutata sull’impatto della salute non solo immediata ma anche delle conseguenze sulla salute, sulla organizzazione dei servizi sanitari, sulle conseguenze sociali ed economiche.
Si assiste ad una crescita impetuosa delle biotecnologie, delle nano tecnologie e dell’information and communication technology (ICT). Bioscienza, Nanoscienza ed Infoscienza, opportunamente orientate dall’etica dei valori, tendono a caratterizzarsi come i motori della crescita e dello sviluppo sostenibile nei prossimi decenni.
Il Direttore sanitario aziendale, supportato dalla Direzione sanitaria di presidio, deve armonizzare le richieste nell’azienda, valutare i vantaggi e gli svantaggi di una tecnologia innovativa (miglioramento qualitativo della prestazione, impatto sulla salute e sulla organizzazione, i costi, la formazione, gli aspetti etici e sociali, ecc.), sviluppare un piano pluriennale di investimenti compatibili con le risorse disponibili. Al direttore medico di presidio ospedaliero, invece, compete, con la collaborazione del clinico, la elaborazione di studi o proposte specifiche di innovazione su propria iniziativa o su proposta del clinico, nel qual caso dovrà esprimere un giudizio di merito sulla tecnologia tenendo conto dell’impatto sull’assistenza, sull’organizzazione, sui costi. Particolare attenzione dovrà essere data all’integrazione organizzativa e professionale richiesta dalla tecnologia e allo sviluppo armonico ed uniforme nei diversi settori dell’assistenza ospedaliera.
Il direttore medico di presidio ospedaliero concorre inoltre alla definizione delle caratteristiche o specifiche della tecnologia e alla revisione dell’organizzazione del percorso assistenziale, partecipa alle commissioni tecniche di selezione, promuove e coordina lo sviluppo di linee guida professionali e ne monitorizza l’implementazione mediante l’elaborazione di indicatori.
6.3.4. Evidence based health care (EBHC)
Una considerevole quantità di comportamenti, di tecniche professionali, di decisioni impiegate regolarmente nell’assistenza e nell’organizzazione dei servizi non si basa su chiare ed evidenti dimostrazioni scientifiche, e sono l’esito di consuetudini professionali assunte acriticamente nella prassi quotidiana nelle decisioni di sanità pubblica .
Le decisioni sanitarie relative a un paziente a gruppi di pazienti o ad una comunità devono essere basate su evidenze fondate sulla ricerca, relative alle conseguenze del trattamento, rafforzate dall’uso intelligente di informazioni più ampie su risorse finanziarie, flussi di pazienti, politica sanitaria.
Il direttore sanitario deve organizzarsi per sostenere il processo sistematico di reperimento, di valutazione e uso dei risultati della ricerca clinica e di comunità come base per le decisioni di sanità pubblica e per le scelte organizzative dell’azienda nell’ottica dell’Evidence based health care intesa come l’insieme dell’Evidence based medicine e dell’Evidence based public health.
Il direttore medico di presidio ospedaliero avvia, sulla scorta di priorità cliniche o di esiti, la selezione sistematica di procedure in corso nell’ospedale e interviene nella modifica. Sviluppa nell’ambito dell’ospedale la metodica della revisione e promuove la formazione.
6.3.5. Risk clinical management
L’attività professionale del medico e dell’infermiere e di altro personale sanitario, come del resto di ciascuna attività umana, è soggetta a possibili errori, che nel caso della salute possono determinare anche gravi conseguenze fino alla morte.
Molte volte gli errori trovano come concause i modelli organizzativi per l’erogazione delle prestazioni assistenziali, altre volte il singolo operatore sanitario.
L’esame sistematico degli errori dovrebbe invece aiutare l’organizzazione e i professionisti a migliorarsi. L’argomento è quantomai delicato sul piano legislativo, tuttavia l’esame degli incidenti ci farebbe certamente migliorare. Il direttore sanitario di azienda promuove in tutti i servizi ospedalieri, distrettuali e di prevenzione iniziative volte alla riduzione degli errori, mediante una intensa attività formativa protesa a far emergere nel personale una cultura positiva di apprendimento dagli errori ed elabora un sistema di segnalazione interna degli errori stessi.
Da canto suo il direttore medico di presidio ospedaliero opererà concretamente sugli episodi e metterà in atto iniziative sistematiche preventive mediante l’analisi dei percorsi assistenziali ed organizzativi prevalenti nell’erogazione dell’assistenza. Di conseguenza, elaborerà un programma complessivo per l’ospedale di prevenzione per la gestione del rischio clinico prevedendo specifici interventi di formazione, di rinnovo tecnologico, di revisione dei percorsi assistenziali, di informatizzazione dei processi assistenziali, di revisioni o modifiche organizzative quali-quantitative. Contribuirà per l’area ospedaliera a sostenere il sistema di segnalazione interna degli errori e ad elaborare specifici indicatori.
