(tratto da “L’Ospedale” n.4, ottobre-dicembre 2009)
Premessa: il ruolo dell’ospedale nel contesto sanitario europeo: sfide, opportunità e rischi
L’innovazione tecnologica, organizzativa e gestionale, lo sviluppo medico scientifico ed assistenziale, la crescente consapevolezza dei cittadini dei propri diritti alla tutela della salute, l’esigenza di ottenere prestazioni di diagnosi e cure sempre più rapide, appropriate e di elevata qualità specialistica, nonché la crisi di vecchi e la nascita di nuovi valori, hanno radicalmente modificato la società dei Paesi europei e, di conseguenza, il ruolo strategico dell’ospedale.
In tale ottica, il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 indica tra le priorità il cambiamento dell’ospedale, inserendolo in un’ampia rete di servizi e con perdita definitiva caratteristiche generaliste (Piano Sanitario Nazionale 2003-2005).
Il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 mette in evidenza che nel campo delle scienze della vita e della biotecnologia è in corso una rivoluzione che comporta un’apertura nei confronti di nuove applicazioni nel settore sanitario. Le nuove conoscenze hanno; infatti, originato nuove discipline scientifiche, quali la gnomica e la bioinformatica, con un forte impatto sulla società e sull’economia. Le potenzialità delle biotecnologie coinvolgono fortemente settori di attività connessi al mantenimento della salute umana e, nel complesso sistema di applicazione delle biotecnologie in continua evoluzione, vanno ricordate particolarmente quelle applicate al genoma umano (Piano Sanitario Nazionale 2006-2008).
Lo sviluppo demografico, caratterizzato dalla crescita dell’aspettativa di vita e l’incremento delle patologie cronico-degenerative hanno indotto nuovi bisogni, collegati alla necessità di assicurare assistenza a domicilio, interventi di riabilitazione e, non per ultimo, assistenza nelle fasi terminali della vita.
Tutto ciò richiede una rivalutazione dell’attuale assetto organizzativo sanitario ed una programmazione dei servizi, ospedalieri e territoriali, che tengano conto dei nuovi scenari in ambito comunitario e internazionale.
La sanità europea della prima decade del terzo millennio esige i seguenti provvedimenti fondamentali (Piano Sanitario nazionale 2006-2008; Kob, 2005):
- analizzare e rivalutare il sistema sanitario in ambito regionale in un’ottica europea;
- definizionire gli standard dell’assistenza ospedaliera “di base” e dell’assistenza territoriale nei distretti sanitari o, meglio ancora, socio-sanitari, laddove esistono;
- definire ed accreditare, a livello regionale, le strutture di eccellenza assistenziale e di ricerca scientifica, collegandoli in rete con altri centri europei;
- garantire un’elevata professionalità e competenza, sia in termini di capacità tecnico-professionale, che manageriale e di relazione;
- valutare attentamente le innovazioni tecnologiche;
- garantire l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie e la continuità assistenziale, anche tramite l’attivazione del case management;
- garantire qualità e sicurezza a tutti i livelli;
- adeguarsi costantemente alle nuove forme organizzative e gestionali;
- applicare modelli organizzativi per processi e non tanto per funzioni;
- dedicare attenzione alle esigenze igienistiche ed alla tutela ambientale;
- dedicare attenzione ad accoglienza, efficienza ed economicità;
- curare il rapporto umano, sottolineando la “centralità del malato” e la sua dignità come persona;
- garantire l’accessibilità universale al servizio sanitario
In ambito sanitario, come in altri settori del terziario, la libera circolazione dei cittadini dei Paesi afferenti all’Unione Europea rappresenta una grande opportunità soprattutto per chi ha saputo tenere il passo con i cambiamenti, già da tempo preannunciati. Di conseguenza, dall’inizio degli anni ’90, responsabili della sanità ai vari livelli hanno iniziato a ristrutturare responsabilmente e nello stesso tempo consapevolmente la rete ospedaliera, creando servizi appropriati per l’assistenza ospedaliera di base, per l’emergenza sanitaria, creando e/o potenziando, per determinate patologie, centri di riferimento e di eccellenza. Nello stesso tempo hanno saputo creare, attraverso la riconversione e riqualificazione di strutture per acuti con gli anni diventate vetuste, una rete di servizi per la riabilitazione e lungodegenza postacuzie, per l’assistenza di persone gravemente non autosufficienti, sviluppando una rete di servizi per l’assistenza sanitaria territoriale, a garanzia dell’appropriatezza delle prestazioni (Kob, 2005). Tali nuovi scenari all’orizzonte europeo, comporteranno invece gravi rischi di “sopravvivenza” per coloro che, volendo evitare un dibattito a carattere politico e sociale, si sono chiusi a riccio di fronte ai grandi cambiamenti in corso, ignorando l’esigenza di modifica del ruolo strategico dell’ospedale, attraverso l’adozione di un programma pluriennale di modernizzazione, perdendo in tale modo il passo con i tempi e soprattutto con l’Europa.
In Italia, con la modifica del Titolo V della Costituzione, il legislatore costituzionale affida allo Stato la responsabilità di assicurare a tutti i cittadini il diritto alla salute mediante un forte sistema di garanzie, rappresentato dai Livelli Essenziali di Assistenza, e demanda alle Regioni/Province Autonome la responsabilità diretta della realizzazione del governo e della spesa per il raggiungimento degli obiettivi di salute del Paese, che si avvalgono delle aziende sanitarie e delle strutture private accreditate.
2. Provvedimenti programmatori, organizzativi e operativi
Per far fronte alle nuove e crescenti esigenze dei cittadini, sono soprattutto necessari i seguenti provvedimenti programmatori, organizzativi ed operativi:
a) la creazione di una rete ospedaliera preposta alla erogazione di prestazioni specialistiche di base, collegata funzionalmente con la rete dei servizi territoriali;
b) la creazione, a livello regionale ed interregionale, di un’efficace rete ospedaliera per le emergenze-urgenze, dotata di un qualificato team interdisciplinare e multiprofessionale, di servizi specialistici di supporto diagnostico-terapeutici funzionanti 24 ore su 24 per 365 giorni/anno, ed integrata con i servizi di emergenza territoriale;
c) la creazione di centri specialistici di riferimento e di eccellenza per particolari patologie d’organo e di sistema;
d) creazione di una rete per la riabilitazione e lungodegenza postacuzie, assistenza residenziale di malati gravemente non autosufficienti stabilizzati e per la terapia palliativa
e) la definizione di linee guida, di standard e di percorsi assistenziali per le malattie più rilevanti (oncologia, reumatologia, ictus, infarto del miocardio, ecc.);
f) il monitoraggio quali-quantitativo, attraverso analisi prospettive e successivo confronto con altri centri, del numero, della tipologia e dell’efficacia delle prestazioni, in considerazione di quanto emerge dalla letteratura scientifica sui valori soglia per determinate prestazioni sanitarie, in termini di qualità e sicurezza, riferiti a ciascuna struttura ospedaliera ed al singolo professionista;
g) l’introduzione ed il potenziamento delle nuove tecniche medico-chirurgiche, diagnostiche e terapeutiche, di alta specialità, secondo un programma regionale, interregionale, nazionale e transfrontaliero;
h) introduzione di un sistema informativo intra- ed interospedaliero su base regionale, che si dovrà estendere sul territorio (distretto, medico di medicina generale, pediatra di libera scelta) e che per l’alta specialità dovrà prevedere, come per esempio nella trapiantologia, forme di collegamento interregionali;
i) l’applicazione di modelli organizzativi innovativi, con particolare riferimento alla creazione di forme dipartimentali concrete ed efficaci, ivi comprese quelle transmurali, aziendali ed interaziendali (area vasta);
j) il potenziamento di modelli assistenziali alternativi al ricovero ordinario, con particolare riferimento al ricovero in regime diurno medico-chirurgico, all’assistenza specialistica integrata (day service), alla dimissione protetta, all’ospedalizzazione a domicilio.
La ristrutturazione della rete ospedaliera, con chiusura o riconversione/riqualificazione di presidi, non è dovuta all’applicazione di strategie del risparmio, ma ad altri fattori, di cui prevalgono qualità, sicurezza ed appropriatezza. I seguenti provvedimenti hanno contribuito a ridurre il numero di posti letto per il ricovero ordinario di pazienti acuti (5):
a) cambiamenti delle tecnologie ospedaliere che consentono l’estensione di forme di intervento, quali il day hospital e il day surgery e, comunque, percorsi diagnostici più rapidi e precisi, con conseguente riduzione della permanenza media in ospedale;
b) evoluzione dell’organizzazione ospedaliera verso una maggior efficienza nell’uso delle risorse, attraverso forme di aggregazione di singole unità operative – con un approccio interdisciplinare e multiprofessionale – in aree omogenee e dipartimenti strutturali e funzionali, aziendali ed interaziendali, e con trasformazione delle medesime unità da realtà isolate a centri di responsabilità e di costo integrati tra di loro;
c) utilizzo di diverse tipologie di degenza in relazione all’intensità delle cure e alla tipologia di assistenza richiesta, quali terapie intensive (intensive care), alto grado di assistenza (high care) e basso grado di assistenza (low care);
d) sviluppo di dimensione e funzionalità dei servizi territoriali, con particolare riferimento ad assistenza integrata, specialistica ambulatoriale, dimissione protetta, ospedalizzazione a domicilio, assistenza sanitaria residenziale e, non per ultimo, prevenzione primaria, secondaria e terziaria.
