(Tratto da “Hospital & Public Health” n.1, Gennaio-Marzo 2009)
Esternalizzare o no?
Dagli anni ’90 del secolo scorso si è aperto in Italia un grande dibattito sulla opportunità o meno di esternalizzare alcuni servizi, segnatamente, per gli enti ed aziende ad evidenza pubblica, quelli che non rientrano nella “mission” aziendale o nei propri statuti. Tale dibattito è partito diversi lustri dopo che tale tendenza si era attivata – prima – negli USA e – poi – in Inghilterra. Per la sanità in particolare si cominciano a dare in gestione a ditte private i servizi non sanitari che, di caso in caso, recano difficoltà di gestione, implicano risorse economiche troppo alte o abbisognano di team di conduttori ad alta specializzazione e di costi che non sempre le aziende sanitarie hanno. Una grossa mano per aumentare i livelli di esternalizzazione viene data proprio in quegli anni dalle minori risorse economiche assegnate dal governo centrale e i meccanismi sempre più stringenti per assumere personale; tali esternalizzazioni portano infatti l’ulteriore vantaggio di riutilizzare il personale interno per altre mansioni più impellenti o strategiche. Altra cosa, che ci porterebbe però fuori dal nostro discorso, sarebbe poi analizzare i risultati raggiunti da questa operazione di riutilizzo del personale, risultati che hanno comunque avuto molti chiaro-scuri. Un ulteriore acceleratore di tali processi di outsourcing sono le sempre maggiori difficoltà di gestione delle squadre interne di personale a bassa specializzazione (operai o operatori sanitari che siano) con presenza di atteggiamenti a volte di lassismo e basso impegno lavorativo difficili da contenere in un sistema supergarantista come quello italiano soprattutto in quegli anni.
Storicamente i primi servizi ad essere esternalizzati sono stati quelli delle pulizie, seguiti dal settore del vitto e di ampie parti della logistica. Negli anni successivi iniziano le gare di esternalizzazione per i rifiuti ospedalieri, per il lavaggio e la sterilizzazione, fino agli ultimi appalti di outsourcing dei servizi manutentivi, ai global service, alle gare multi-servizi.
Il fenomeno non è però a senso unico, attuandosi spesso con passi avanti e successivi ripensamenti in chiave “autarchica”; in effetti, pur nella tendenza ormai generalizzata a passare a ditte esterne ampi settori delle proprie prestazioni originarie, non si può dire che il dubbio se esternalizzare o no i propri servizi sia stato definitivamente risolto, anche perché ambedue le tendenze possono coesistere e avere ambedue lati positivi e lati negativi; le scelte vanno quindi sempre molto contestualizzate.
Nel seguito faremo un approfondimento su vantaggi e svantaggi possibili in questi processi, per adesso occorre dire che se dalla battaglia tra i due sistemi non può esitare un solo e netto vincitore, mi pare ragionevole dire, suffragato anche dalla mia pluriennale esperienza, che alcune esternalizzazioni appaiono oramai indispensabili e possono davvero risultare vere e proprie occasioni per le amministrazioni per rilanciare vari settori. Il problema non è quindi se farle o no, ma come farle. I processi di outsourcing saranno infatti fortemente avvantaggiati solo se i professionisti interni alle amministrazioni sapranno, con capacità e passione, guidare fortemente le varie fasi grazie anche ad una indispensabile e previa conoscenza della situazione esistente e della sua strutturazione storica.
In particolare, in un buon processo di esternalizzazione occorrerà prima della gara:
– Conoscere profondamente la situazione attuale e la sua strutturazione, con particolare riguardo alla situazione economica ed ai meccanismi che la determinano
– Conoscere i meccanismi di gara e le principali esperienze attuate in altre realtà più evolute, anche attuando contatti con operatori privati all’interno di meccanismi equi come il dialogo competitivo;
Durante la gara:
– elaborare meccanismi ed elaborati di gara che garantiscano il meglio alle amministrazioni e non siano invece occasioni perdute
Durante la conduzione:
– una forte capacità di conduzione della attività dall’interno (figura del Responsabile del Contratto – RdC -)
– un forte, cruciale, presidio sul piano dei controlli
– un’applicazione realistica ma effettiva della penali
– un’individuazione dei miglioramenti possibili nella gara successiva (feed back)
Esternalizzare dal punto di vista del paziente
Ma nel dibattito sui vantaggi e gli svantaggi dell’outsourcing, ci poniamo correttamente dal punto di vista dei maggiori o minori vantaggi per i nostri utenti? E se sì, quante volte lo facciamo?
Diciamo la verità, il confronto è stato sempre fatto da diversi punti di vista: quello economico (confronto della spesa nei due sistemi), quello sociologico (vantaggi o meno per l’occupazione, per la vitalità o meno delle realtà produttive locali), quello dell’analisi dei risultati (miglioramento o meno del livello raggiunto dal servizio in numerosità e qualità delle prestazioni), ma quasi mai dal punto di vista che dovrebbe essere il riferimento primario in tutte le nostre azioni: la salute, il comfort del paziente, la qualità della sua permanenza nelle nostre strutture.
Entrando invece nella analisi da questo punto di vista, tra i vantaggi arrecati agli utenti dalle esternalizzazioni possiamo citare:
– maggiore possibilità per il malato di far sentire la propria voce e accedere a forme di verifica, suggerimento e contestazione del servizio (tali appalti portano con se quasi sempre un sistema evoluto di rintracciabilità dell’intervento e questionari per sondare il gradimento da parte anche dell’utenza;
– possibilità per il paziente di rintracciare, volendo, dati sugli ultimi interventi effettuati (ad es. conoscere la data dell’ultimo cambio del filtro del condizionatore, cosa oggi proceduralizzata ma solo pochi anni fa difficilmente ottenibile);
– in linea teorica, grazie alla manutenzione programmata, dovrebbero anche diminuire le richieste per malfunzionamenti nei vari ambienti;
– grazie al maggiore livello di specializzazione del personale (si passa dal cacciavite ai notebook, dalla tuta ai camici bianchi…) dovrebbe risultare una maggiore efficacia degli interventi nei confronti delle vecchie squadre, formate spesso da “tuttofare” con bassi livelli di specializzazione e difficilmente “gestibili”
tra i possibili svantaggi possiamo invece annotare:
- maggior difficoltà di dialogare con l’operatore (spesso subappaltatore) nei confronti di uno interno ben rintracciabile;
- una standardizzazione forte dei processi, per cui spesso si tende, ad es. per il settore vitto, a privilegiare la non nocività degli alimenti nei confronti delle loro caratteristiche organolettiche o, nelle pulizie, ad elaborare procedure e protocolli quando non sempre si è raggiunta una buona pulizia ed igiene.
Come si vede, però, molte delle negatività citate non sono legate tanto alla esternalizzazione in sè, quanto alla possibile (molto diffusa) mancanza/carenza di controlli interni
Nell’eterna disputa tra sistemi di servizi interni alle Aziende sanitarie ed esterni, anche spostando il focus sui risultati dal punto di vista dell’utenza, non esiste quindi un sistema intrinsecamente superiore all’altro. Che fare allora? Quale sistema privilegiare?
Si può dire realisticamente che appare opportuno sperimentare forme più o meno avanzate di esternalizzazione. Il punto non è quindi cosa fare, ma come; appare infatti dirimente la capacità di conduzione e controllo che il committente sanitario riesce a mantenere in tali processi di outsourcing.
I rischi di fallimento (sia economico che qualitativo) aumentano infatti esponenzialmente se le Aziende sanitarie perdono nel tempo la capacità di conoscere le problematiche, condurre le attività e controllare le prestazioni (perdita del know how).
Secondo il tipico percorso (circolo vizioso):
- affidamento all’esterno con Aree Tecniche deboli
- mancanza di controlli per carenza di personale (o perché lo si è spostato altrove)
- perdita del know how
- aumento incontrastabile dei costi
- forti difficoltà di correzione delle politiche.
Mentre invece si dovrebbe attuare il circolo virtuoso:
- Affidamento all’esterno solo dopo la piena conoscenza della situazione e con Aree tecniche forti;
- attuazione di un “project control “ e con politiche di “partnership”
- incontro tra conoscenze ed esperienze diverse
- attivazione dei “pacchetti migliorativi”
- razionalizzazione dei costi, miglioramento della qualità percepita
- facilità di cambiamento-evoluzione, attivando ulteriori margini di miglioramento.
I “plus e minus” dell’outsourcing
Si possono, partendo dalla letteratura tecnica e dall’esperienza maturata negli anni, elencare vantaggi e svantaggi di una esternalizzazione, ad esempio un Global Service manutentivo. Di seguito si tenta di riassumere i concetti principali.
Punti di miglioramento:
- miglioramento della “immagine” manutentiva delle nostre strutture (il sistema appare più strutturato ed organizzato nei confronti della situazione precedente e potrà offrire significative ricadute positive sul miglioramento della qualità percepita a livello manutentivo)
- Possibile risparmio economico per l’ Azienda (si può attuare solo in un corretto rapporto costi-benefici).
- Recupero di personale (spesso nelle esternalizzazioni il personale interno viene utilizzato dalla ditta che vince l’appalto e le amministrazioni recuperano i relativi emolumenti stipendiali)
- Presenza di un interlocutore unico (è più facile elaborare strategie con un solo interlocutore che con molti. Sono anche più facili le procedure da seguire)
- Mancanza di contabilità (il sistema è compensato a canone e non necessita di contabilità se non per parti residue. Si libera quindi molta parte del tempo degli Assistenti/Collaboratori Tecnici)
- Presenza di meccanismi contrattuali che ” tendono” al miglioramento (il meccanismo a canone porta la Ditta, nel proprio interesse, al miglioramento e razionalizzazione del sistema, per evitare continue ed onerose chiamate che portano inoltre a penali)
- Chiarezza maggiore ed esternalizzazione di parte delle responsabilità (l’esternalizzazione di tutto il settore manutentivo in regime di sostanziale canone aumenta la responsabilità dell’assuntore dell’appalto)
- Interventi di contenimento energetico, cogenerazione e rinnovo impianti presenti in “automatismo” nell’appalto (la gara, se ben attivata, può imporre alle ditte che intendono partecipare la presentazione di un piano di miglioramento impiantistico e di cogenerazione il cui ammortamento è pagato nel canone)
- Implementazione di un sistema di rilevazione centralizzato dei parametri vitali delle strutture e della mappatura delle strutture (la gara può imporre alle ditte che intendono partecipare la mappatura completa di tutti gli impianti tecnologici e la fornitura e posa in opera di un sistema di monitoraggio remoto dei parametri vitali di tutte le zone sensibili nelle principali strutture; dalle due attivazioni scaturisce il cosiddetto catasto informatico)
- Quantificazione e stabilizzazione della spesa (si estrinseca completamente la spesa manutentiva nelle sue varie componenti e la si stabilizza per molti anni)
Con tali vantaggi vanno annotati altrettanti rischi che però negli anni sono stati minimizzati prendendo atto delle varie esperienze e conseguentemente attivando interventi migliorativi; per questo motivo ad ogni problematica si affianca una strategia di miglioramento.
- Rischio di contenzioso (molti global di prima generazione sono naufragati o hanno portato cattivi risultati quando un rapporto difficile tra stazione appaltante ed assuntore, in carenza di chiarezza e completezza del capitolato, ha prodotto contenziosi ed immobilismo). Strategie migliorative: capitolato completo e maturo, esperienza pluriennale di vari tipi di contrattistica, creazione già nei meccanismi di gara di una commissione sul contenzioso che interpreti e dirima subito le problematiche che inevitabilmente si presenteranno
- Il canone “corre” anche se i risultati non sono positivi (in un rapporto a canone, questo rischia di essere pagato anche in un contesto non soddisfacente per la Azienda). Strategie migliorative: formazione del personale verso le nuove mansioni; controlli forti (project control), acquisizione e gestione dei reports, sistema completo ed attuabile di penalità
- Procedure congelate per molti anni (in un settore dinamico come la sanità, è pericoloso attivare un sistema che va avanti immutato per un grande numero di anni). Strategie migliorative: presenza per la Azienda di “vie di fuga” dall’appalto ad ogni anno, con decisione motivata ed in presenza di penali e contestazioni; possibilità di adeguamenti delle prestazioni (in più od in meno ) attraverso un accordo Ditta-Azienda attivati da una commissione di contenzioso e integrazione (C.C.I.) già prevista in capitolato
- Perdita del know how (se il gestore unico esterno si inserisce su una situazione non strutturata, esiste il forte rischio per la Azienda di perdere le informazioni, col risultato di non potersi più opporre alle richieste di aumenti economici della Ditta). Strategie migliorative: l’appalto parte con una organizzazione interna strutturata, utilizzo completo del personale tecnico interno per i controlli
- Legame forte per molti anni con una ditta privata tendente al lucro (scontro tra la “mission” della Azienda e quello della Ditta). Strategie migliorative: chiarezza delle procedure; presidio continuo del contratto; se necessario possibili “uscite di sicurezza” negli anni senza perdere risorse
- Rischio di individuazione di una somma alta per il canone da mettere a base di gara (i meccanismi di gara possono portare, in fase di gara, a somme a canone troppo alte che poi dovranno essere pagate per molti anni). Strategie migliorative: Spesa storica assestata; gara con individuazione del canone solo a ribasso; meccanismi con ribassi d’asta che “premiano” la Ditta
- Parte fluttuante della spesa che rischia di essere una variabile importante (se si aggiungono nuove parti di edifici o di impianti, la spesa aumenta proporzionalmente). Strategie migliorative: inquadramento delle spese all’interno di budget prefissati; commissione di contenzioso e innovazione per dirimere i contenziosi
- Pericolo che tutto “corra” da sè, perdita di controllo sugli interventi (la Ditta se non ben gestita e controllata, potrebbe effettuare interventi errati, o, per la parte di ordini aggiuntivi, gonfiare gli importi. Oppure con pochi controlli potrebbero non essere fatte molte delle prestazioni previste). Strategie migliorative: meccanismi contrattuali con penalità alla richiesta di intervento e guasto; necessità di un grande impegno di tutta la struttura Manutentiva Aziendale a “gestire” il contratto; controllo sugli interventi effettuati; sistema evoluto di reports
- la ditta potrebbe “lasciare” l’appalto in condizioni pessime (è storicamente un altro grosso pericolo dei global, per cui la Ditta lascia l’appalto e poi si scopre che tutto ciò cher è poco visibile è stato gestito male). Strategie migliorative: Il meccanismo contrattuale del rinnovo annuale degli ultimi tre anni ( 6 anni +1+1+1) consente di controllare la ditta proprio nel periodo più critico degli ultimi anni
- Rischio di alti costi in generale (in particolare per il miglioramento normativo e manutentivo e per la cogenerazione, si rischia di investire grosse somme) Strategie migliorative: l’appalto deve “spalmare” in molti anni le somme investite dalla Ditta in questi settori, producendo così ammortamenti minori.
Il possibile valore aggiunto dei buoni appalti di Global Service manutentivo; i “pacchetti migliorativi”: l’anagrafica digitalizzata
Come abbiamo visto, quindi, se una esternalizzazione è ben governata sin dalla prima fase, quella della analisi della situazione e della stesura del disciplinare, è molto probabile che la gara, opportunamente spalmata su un buon numero di anni in modo da garantire alla ditta vincitrice introiti certi, porti ad una serie di ulteriori vantaggi, spesso denominati “pacchetti migliorativi” che la Impresa offre in sede di gara per ottenere vantaggi e per essere scelta. E’ evidente che tali pacchetti migliorativi pur nella completa libertà della ditta di fare proposte in modo libero, possono e devono essere anche opportunamente “guidati” dall’interno secondo le esigenze aziendali. Se quindi in un Presidio ospedaliero gli organismi tecnici sanno che le finestre della struttura vanno sostituite perché ormai vetuste, si proporranno ipotesi di miglioramento sugli infissi, se sappiamo che siamo carenti dal punto di vista energetico, si farà in modo da indirizzare la ditta verso interventi di miglioramento energetico come nuove centrali termiche, più efficienti motori di refrigerazione, cogenerazione, ecc.
All’interno di importanti processi di esternalizzazione, le Ditte interessate, con la certezza di introitare significative risorse finanziarie, tenderanno allora ad offrire tali “pacchetti migliorativi” per aumentare la qualità della proposta in sede di gara.
Nel G.S. manutentivo attivo dal 2005 nella AUSL di Grosseto (importo a canone di ca. 45 milioni di € in 9 anni), ad esempio, ci sono stati alcuni “plus” offerti in sede di gara ed oggi implementati o in avanzata fase di attivazione:
– un sistema centralizzato di controllo remoto dei parametri vitali delle principali strutture (tipo Siemens Desigo)
– la raccolta aggiornata e digitalizzata (catasto informatico) delle planimetrie in formato .dwg ecc..
– l’Anagrafica digitalizzata di tutti gli edifici (5 ospedali + ca. 80 sedi)
– il risparmio energetico: un nuovo sistema tecnologico per la produzione caldo-freddo nel P.O.
Venendo in dettaglio all’anagrafica digitalizzata, questa consta sostanzialmente di una base CAD degli edifici corredata di funzionalità atte ad offrire il maggior numero di informazioni possibile.
Collegando in ambiente Archi-bus i file .dwg del CAD col database MP2 di gestione della manutenzione, all’apertura di un file .dwg di una certa struttura e ad un certo piano è possibile:
- zoomare a piacimento fino ad aver i dettagli di ogni stanza o singolo componente strutturale o impiantistico
- cliccare su una porzione di struttura (pavimento, muratura, finestra, controsoffitto ecc..) ottenendo le informazioni necessarie sui materiale con cui è costruita
- cliccare su un terminale di impianto (elettrico, antincendio, idraulico, dell’aria ecc..) ottenendo, oltre a foto illustrative dello stesso, informazioni riguardo al progetto, alla distribuzione dei fili o tubazioni, alla scheda prodotto, allo schema del quadro, alle dichiarazioni di conformità ed alle istruzioni.
Questo è stato già oggi raggiunto, per il futuro la anagrafica digitalizzata sarà dotata di nuove funzionalità popolando progressivamente il data-base di informazioni quali:
- Data e tipolologia degli ultimi interventi in manutenzione ordinaria o programmata e scadenze delle manutenzioni programmate future
- Descrizione delle componenti di dettaglio della struttura (composizione, attenzioni particolari ecc..) e delle attrezzature (istruzioni dettagliate, numero di componenti ecc…)
Come si vede, le potenzialità del sistema sono tali da rendere a mio parere indispensabile la implementazione di questo strumento spesso ritenuto, a torto, non fondamentale. In realtà la anagrafica digitalizzata è semplicemente la necessaria base del sistema delle conoscenze, per raggiungere ogni altro futuro punto di eccellenza.
