(tratto da “L’Ospedale” n.4, ottobre-dicembre 2009)
La traduzione pratica del sistema di verifica nell’ambito gestionale e gli esiti sul controllo dell’ appropriatezza delle prestazioni.
RIASSUNTO
Nel presente elaborato viene illustrato il sistema dei controlli sull’attività ospedaliera all’interno della regione Veneto secondo le indicazioni ed i protocolli organizzativi stabiliti dall’ente regionale. Viene descritta l’organizzazione del sistema di verifica delle dimissioni ospedaliere che avviene a livello provinciale, come controllo esterno, e, a livello di singola azienda sanitaria, come controllo interno, e viene tracciato un modello che si può ritenere un riferimento generale di articolazione dei controlli, così come è venuto delineandosi nel corso degli anni.
Vengono illustrate le necessità e le possibilità di una verifica dell’appropriatezza delle prestazioni di ricovero ricorrendo a misure che abbinano un maggiore potere informazionale alla migliore sintesi descrittiva ed una più rilevante facilità di utilizzo degli indicatori rispetto a metodologie di lavoro meno agevoli. Vengono riportati i dati complessivi di produzione ospedaliera nella regione Veneto e viene illustrato l’andamento nel tempo di alcuni indicatori di inappropriatezza delle prestazioni di ricovero evidenziando ambiti e necessità di ulteriori studi di approfondimento.
INTRODUZIONE
Il problema della crescita della spesa sanitaria rappresenta attualmente la questione emergente dell’impegno economico dello stato nella maggior parte dei paesi industrializzati. Tale riscontro si accompagna, peraltro, alla considerazione di almeno tre ordini di fattori che inducono a ritenere che la tendenza sia ancora in aumento e cioè: l’invecchiamento della popolazione, l’alto tasso di innovazione scientifica e tecnologia propria del settore sanitario e la nuova concezione di salute che va prevalendo nei paesi sviluppati. 1
La sostanziale indipendenza delle peculiarità istituzionali del sistema adottato (pubblico, a prevalente presenza di assicurazioni sociali o ad alto grado di privatizzazione),con le caratteristiche di aumento della spesa e la mancata correlazione tra i livelli di impegno economico ed i risultati ottenibili in termini di condizioni di salute della popolazione1, pongono oggi perciò e sempre di più, la questione della migliore strategia di governo dell’ organizzazioni sanitarie che si esplica certo con un’adeguata fase di programmazione ma anche attraverso l’inserimento di fattori strutturali-organizzativi che cercano di aumentare l’efficienza economica gestionale della produzione dei servizi.2-3
Tali elementi, fanno leva su strategie di risparmio e di razionalizzazione e sono, ad esempio, i cosiddetti meccanismi d’impresa (cioè l’aziendalizzazione): la gestione budgetaria, la contabilità analitica per centri di costo, l’adozione di un sistema prospettico di “pagamento/rendicontazione” 6 – 7 delle prestazioni ospedaliere (ed altro ancora), cioè tutti dispositivi che enfatizzano la fase di controllo della produzione oltre che quella di programma.
La medicina basata sull’evidenza, il governo clinico, il riferimento stabile e costante all’appropriatezza delle prestazioni, articolano oggi, sempre di più il managment della sanità4 tale da renderlo, a volte, impegnativo oltre che complicato.
La traduzione degli elementi di sistema illustrati in uno o più sottosistemi della fase di controllo, si traducono più spesso in un’architettura organizzativa, a volte difficile da definire, che prevede prima di tutto l’utilizzo di set di indicatori generici e specifici; l’insieme di misure viene poi dispiegato in un’organizzazione più ampia di rendicontazioni multiple, ed infine, in una metodologia di lavoro più generale che prevede il ricorso continuo ad approfondimenti estemporanei oltre che il monitoraggio costante degli esiti di produzione.
Nell’ambito del presente rapporto si tenta di definire la costituzione dell’ apparato di controllo della produzione dei servizi ospedalieri all’interno nella regione Veneto, secondo le linee guida e le indicazioni di legge vigenti e dell’adattamento locale, a livello provinciale e aziendale dell’apparato di revisione.
L’obiettivo è quello di assodare l’attuale situazione dello svolgimento della fase di controllo degli ospedali a distanza di diversi anni dell’impostazione del sistema per verificare i presupposti di efficacia della fase di regolamentazione e di verifica sull’appropriatezza delle prestazioni.
MATERIALI E METODOLOGIE
Nel nostro caso, gli elementi di sistema che potrebbero essere richiamati sono diversi ma quelli più importanti per ampiezza del provvedimento e ricaduta sugli aspetti pratici dell’organizzazione sono riconducibili a tre ambiti gestionali: il significato e la gestione del regime di ricovero diurno, l’organizzazione del sistema dei controlli e le possibile verifiche, appunto, dell’effettiva necessità di ricorso alle prestazioni ospedaliere e cioè della appropriatezza dell’uso dell’ospedale.
Nel caso dell’organizzazione del day hospital la regione Veneto è stata probabilmente una delle prime ad intervenire con linee guida ed indirizzi operativi ma anche con provvedimenti prescrittivi per incidere meglio sull’appropriatezza generica od organizzativa. Si è partiti nel 1996 con l’emanazione delle linee guida sulla Day Surgery (DGR 3609/96), e con ulteriori provvedimenti che nel corso degli anni hanno progressivamente aggiornato la modalità di ricovero diurno, fino ad arrivare al 1998/99 in cui una serie di delibere (DGR n. : 5272/98, 1887/99, 1007/99), decretarono un forte ridimensionamento del Day Hospital esitante in DRG medico. In pratica con tali provvedimenti la possibilità di eseguire un DH internistico era ristretta oltre che alla chemio e radioterapia, ad una ridotta serie di procedure (es. trasfusione, somministrazione interferone, ecc.), sempre che, tali procedure, fossero abbinate a specifiche codifiche di diagnosi principali corrispondenti a determinate malattie e quadri clinici. In alternativa la valorizzazione del DH veniva abbattuta di una percentuale notevolissima (90%), ed in pratica, almeno teoricamente, non risultava più conveniente effettuare il DH medico.
Il problema era semplice e nasceva dalla considerazione che il regime di erogazione diurno, nato nel 1992, che si proponeva come modello sostitutivo del ricovero ordinario, si era progressivamente trasformato fino a diventare, spesso, un modello di erogazione sostitutiva del regime ambulatoriale se non, a volte o più spesso, un meccanismo di elusione delle quote di compartecipazione alla spesa.
Pur con iniziali riluttanze da parte di alcune amministrazioni (vedi riscontro su grafici conclusivi), al momento la nuova modalità organizzativa sembra essere stata effettivamente recepita in maniera uniforme in tutta la regione producendo, negli ultimi anni, una discreta contrazione del numero di ricoveri diurni in particolare di quelli che danno luogo a DRG medico.
Il sistema dei controlli dell’attività di ricovero all’interno della regione Veneto, invece, è stato organizzato e disciplinato da una serie di provvedimenti a partire dal 1999 (DGR 4807 e successive modifiche ed integrazioni). L’organizzazione prevede l’istituzione in ciascuna azienda sanitaria di un nucleo di controllo interno ed un ulteriore livello di controllo superiore, di ambito provinciale, a modo di controllo esterno alle singole. Un terzo livello di controllo esterno è istituito a livello regionale con lo scopo prefigurato di indirizzo operativo ed “arbitraggio” degli eventuali contenziosi irrisolti a livello dei nuclei provinciali.
L’operato di tali strutture presupponeva l’elaborazione e la discussione di un corposo set di indicatori racchiusi fondamentalmente in due gruppi (SDO e DRG) e dei relativi sottogruppi di misure.
Inoltre veniva proposta oltre alla strutturazione di un set di indicatori descrittivi dell’attività di ricovero (nuovi e classici), l’adozione di un indicatore sintetico di inappropriatezza unitamente all’indicazione dell’utilizzo del sistema PRUO.
