Governo dei servizi esternalizzati

(tratto da “L’Ospedale” n.2, Aprile-Giugno)

L’out sourcing è un processo ormai consolidato nelle Aziende Sanitarie che affidano all’esterno i servizi non core. Per governare tale processo sempre più in espansione è necessario conoscere, avere competenza e controllare le varie fasi. I medici di Direzione Sanitaria sono gli Operatori deputati al governo dei servizi esternalizzati e pertanto devono avere competenza e professionalità tali da garantire il controllo.

The out sourcing is a process well established in the Health Companies that outsource non-core services. To govern this increasingly expanding process is necessary to understand, to know how and to control the stages. Physicians Healthcare Management Professionals are technicians who are responsable of outsourced services and therefore they must have experience and professionalism that will ensure the control.

L’esternalizzazione rappresenta da alcuni decenni uno degli strumenti gestionali maggiormente diffusi ed in fase di continua espansione nel contesto non solo europeo ma anche internazionale. Pur in presenza di questa situazione, l’outsourcing manifesta forti elementi di criticità, legata non solo ai costi ma anche agli obiettivi raggiunti.

Dagli anni ’90 si è aperto in Italia un grande dibattito sulla necessità e/o opportunità di esternalizzare alcuni servizi. Tale dibattito seguiva ad esperienze già avviate negli USA ed in Inghilterra, nelle Aziende sanitarie italiane il tema dell’outsourcing è divenuto di grande attualità, e si è assistito sempre più ad un notevole incremento dei servizi affidati all’esterno. Tale processo è stato giustificato dal fatto che la mission istituzionale delle Aziende Sanitarie è quella di prestare assistenza ai cittadini e il recupero di risorse  impiegate in  compiti diversi determinava una maggiore concentrazione su compiti strettamente sanitari.

Le motivazioni che hanno spinto nel tempo a fare scelte di questo tipo sono state:

1-      Ottenere un servizio qualitativamente elevato che con il personale interno non si era più  in grado di garantire per carenze numeriche o di professionalità specifiche. Cercare di fare meglio a costi più bassi.

2-      Contenere i costi di gestione

3-      Evitare l’interruzione di servizio che si poteva verificare in situazioni di scioperi, assenze per  malattie, guasti, manutenzione.

4-      Svincolarsi dai vincoli burocratici e utilizzare la maggior flessibilità contrattuale consentita al privato. A questo si aggiungeva che spesso, per alcuni servizi in particolare, quale quello di ristorazione, lavanderia o pulizie, si presentavano evoluzioni normative, organizzative e tecnologiche tali da non poter, anche per motivi di carenza di spazi, più essere garantiti all’interno.

L’esternalizzazione, nata all’inizio per quei contenuti gestionali riconducibili alle attività aziendali non core: ristorazione, lavanolo, pulizia, quindi prevalentemente di tipo alberghiero, si è man mano allargata a servizi più prettamente sanitari quali la sterilizzazione o a servizi amministrativi come la contabilità e i bilanci o tecnici quali manutenzione, gestione del calore ecc.

Il fenomeno nel tempo ha raggiunto un’estensione notevole e le problematiche via via evidenziate hanno spinto  alla riflessione se l’affidamento a ditte esterne  abbia realmente sortito gli effetti positivi preventivati  e se al punto in cui si è arrivati è possibile invertire la rotta.

Questa problematica porta i Direttori Sanitari ad  interrogarsi se quella dell’esternalizzazione sia stata una scelta giusta da  mantenere o  se è possibile pensare ad una internalizzazione dei servizi esperimento avviato dall’ASL di Lecce che in una recente contrattazione con le sigle sindacali ha avviato un progetto di re-internalizzazione attraverso la costituzione di agenzie “in house”.

La vastità dei servizi esternalizzati e la continua evidenziazione di non conformità, incongruenze e mancato rispetto dei vari adempimenti impongono un’azione di governo dei sistemi che vede nella Direzione Sanitaria il punto di riferimento per le Direzioni Strategiche. I processi di outsourcing sono  più efficaci e validi laddove i  professionisti interni sanno, con capacità, passione e competenza, guidare fortemente le varie fasi.

Per governare un sistema è indispensabile:

–          Conoscere cosa bisogna governare e attualizzarlo: Avere CONOSCENZA

–          Avere la competenza e la formazione necessaria per monitorare le varie fasi del processo

intesa come competenza tecnica, gestionale, e qualitativa: Avere COMPETENZA

–          Valutare gli esiti in riferimento sia agli indicatori di qualità che ai costi di gestione: Avere CONTROLLO

1. 1.      CONOSCENZA

Tutti i servizi esternalizzati, impongono uno scrupoloso rispetto di una serie di adempimenti:

–          il bando di gara

–          i requisiti normativi

–          le certificazioni di qualità a seconda dei servizi garantiti

–          il rispetto della sicurezza con l’adesione al DUVRI

Prerequisito del processo è la conoscenza della situazione esistente e della sua strutturazione storica. Prima della gara bisognerà:

–          conoscere la situazione da cui si parte

–          conoscere i meccanismi di gara e le principali esperienze attuate in altre realtà più evolute in una politica di benchmarking

–          elaborare capitolati di gara che garantiscono il meglio per le amministrazioni e non occasioni perdute di miglioramento.

Il capitolato deve essere particolarmente dettagliato non solo nella parte generale:

–          presentazione offerta

–          documentazione

–          possibilità di subappalto

–          revisione prezzi

ma soprattutto nel Capitolato Speciale in cui deve essere predisposta una puntuale richiesta, quanto più possibile fotografica, di quello che si vuole ottenere in particolare individuando parametri e standard di risultato oggettivi e misurabili. Oltre  al prezzo, per avere un risultato appropriato,  dovrà essere prevista una adeguata quota di punteggio per la qualità del servizio offerto. Utile anche, per garantire la qualità, inserire in gara solo ditte che abbiano già espletato tali tipologie di servizio con lo scopo di eliminare tutte quelle ditte che ricorrono ad improvvisazione e pertanto non garantiscono potenzialmente un servizio qualitativamente appropriato. La Ditta esterna deve possedere solidità finanziaria, competenza nel settore specifico, conoscenza dell’organizzazione in cui deve operare, strutture organizzative in grado da soddisfare le richieste, disponibilità ad assumere impegni precisi in termini di processo e di risultato.

Una  riflessione d’obbligo è quella legata alla possibilità che le Stazioni Uniche Appaltanti predispongono capitolati di servizi standard che possono non essere conformi alle variegate richieste delle Aziende condizionate dalle diverse situazioni locali (es. capitolato di pulizie di strutture datate richiedono interventi  più frequenti e diversificati rispetto ad una struttura edificata di recente ecc.). Nel capitolato invece è necessario indicare le modalità di esecuzione dell’appalto, definire le fasi, richiedere una descrizioni delle caratteristiche del servizio e delle attrezzature, numero e professionalità degli addetti e prevedere, l’integrazione con il  personale dipendente. 

In conclusione un appalto di servizi non dovrà essere guidato solo da indicatori di carattere  economico finanziario, ma dovrà considerare aspetti come la qualità dei prodotti e dei servizi, la soddisfazione dei clienti, la flessibilità, il livello di formazione del personale utilizzato. Il principio del prezzo più basso nell’acquisizione dei servizi non può essere applicato perché si tratta di progetti legati spesso ad un  elevato contenuto tecnologico, di progettualità e di personalizzazione. Un utile strumento per la predisposizione dei capitolati sono le Linee Guida che sono concepite nell’ottica di un contratto di risultato fra Committente e Assuntore del servizio.

Lo scopo delle Linee Guida è definire un protocollo di gestione dei servizi, comprese le procedure di erogazione e controllo. Di conseguenza, sulla base delle Linee Guida, è possibile sviluppare un capitolato che agevoli le relazioni contrattuali nell’ambito del processo di esternalizzazione dei servizi. Le Linee Guida hanno una struttura semplice e standard, tale da fornire un modello di riferimento per chi le implementa per la prima volta ed un elemento di comparazione (benchmark) per chi vuole migliorare le proprie performance.

1. 2.      competenza

La crescente dipendenza dall’esterno e la conseguente scomparsa di dipendenti competenti all’interno porta ad una diminuzione della capacità di governare il sistema e conseguentemente ad un aumento dei costi.

Il punto dirimente appare infatti la capacità di condurre e controllare i processi di outsourcing. I rischi di fallimento (sia economico che qualitativo) aumentano infatti esponenzialmente se le Aziende sanitarie perdono nel tempo la capacità di conoscere le problematiche, condurre le attività e controllare le prestazioni. E’ necessario dunque, un mantenimento delle competenze per attuare un circolo virtuoso che prevede:

1-      affidamento all’esterno solo dopo avere una piena conoscenza della situazione e con piena competenza di quello che si esternalizza

2-      attuazione di un”project control” in un ottica di  “partnership”

3-      interscambio di esperienze e conoscenze

4-      attivazione di percorsi migliorativi

5-      razionalizzazione dei costi

6-      miglioramento della qualità percepita

7-      cambiamento ed evoluzione continua in un percorso di MCQ

Non è infatti vero che esternalizzando si delegano le responsabilità poiché il Direttore Sanitario in caso di  interruzione dell’appalto, risponde sempre di interruzione di pubblico servizio mentre le ditte appaltate rispondono solo di inadempienza contrattuale.

Per ovviare alla perdita delle competenze e nell’ottica di una formazione continua, AMNDO ha predisposto documenti attinenti i servizi esternalizzati e corsi di formazione che mirano a mantenere alto il livello di conoscenza dei medici di Direzione Sanitaria di Presidio che sono deputati a governare i sistemi.

Va tenuto presente che i rischi di un servizio non ben governato sono tanti:

–          contenzioso elevato quando si instaura un rapporto difficile tra stazione Appaltante e assuntore, sia per scarsa chiarezza del capitolato che per incompletezza  dello stesso;

–          che il canone venga erogato anche se i risultati non sono totalmente positivi per cui è indispensabile un sistema di controlli forti e oggettivi, che  preveda l’attuazione di penalità;

–          perdita del Know-how (letteralmente “sapere come”)  che identifica le
conoscenze e le abilità operative necessarie per svolgere una determinata
attività … . Se il servizio si inserisce su un sistema ben strutturato esiste il rischio per le Aziende di perdere le informazioni necessarie a gestirlo;

–          alti costi in cambio di un servizio non qualitativamente adeguato.

–          Perdita delle competenze e conseguentemente delle funzioni. In conseguenza di ciò in alcune realtà si sta sperimentando l’affidamento dei servizi esternalizzati a professionalità diverse da quelle igienistiche: direttore di albergo, economi ecc.

3. CONTROLLO

La valutazione del servizio deve essere anche basata sulla necessità di creare un ambito di misurazione certa, obiettiva, condivisa. Sarebbe utile creare dei sistemi di benchmarking tra le Aziende capaci di rendere le varie esperienze confrontabili attivando dei meccanismi di “best  practices” per tendere al miglioramento continuo. Il sistema dei controlli deve essere ben esplicitato e chiaro, prevedere una frequenza di controlli sufficiente a dare validità ai risultati, utilizzare criteri e misurazioni facili e riproducibili, dare la possibilità di aggregare i risultati in forma di indicatori per l’analisi degli scostamenti rispetto agli standard, tradurre le criticità in proposte concrete ed in azioni di miglioramento.

Le Aziende hanno il compito di controllare il regolare svolgimento del servizio e anche la qualità; i controlli devono essere eseguiti in contraddittorio con l’obiettivo di recuperare le non conformità, in maniera strutturale, basandosi  su elementi di giudizio evidenti che non lasciano dubbi. E’ importante che vi sia una condivisione delle metodologie di esecuzione del Controllo tra Committente e Assuntore. Per quanto attiene la frequenza dei controlli questa è legata a vari fattori: tipologia di servizi, grandezza della struttura e risorse da dedicare al controllo. Utile nel controllo dei servizi oltre alle check list dei controlli periodici e occasionali, ai criteri qualitativi di valutazione, i questionari anonimi di gradimento degli utenti per valutare anche la qualità percepita.

Non è importante valutare solo il risultato ma anche gli indicatori di processo per cui è indispensabile affidarsi a fornitori accreditati ecco perché ANMDO ha predisposto le linee guida per l’accreditamento dei fornitori di servizi.

Oltre alla valutazione qualitativa fondamentale il monitoraggio costante dei costi di  gestione del servizio che può essere attuato solo con una puntuale informatizzazione che permette di supportare l’aspetto economico con interscambio continuo di dati tra assuntore e stazione appaltante per evidenziare punti critici e non superare i costi previsti. Ciò è realizzabile tenendo conto che dalle imprese oltre al servizio in quanto tale (prestazioni materiali) si acquista anche l’organizzazione del servizio (intelligence) e con esso il sistema informativo necessario alla gestione della commessa e indispensabile per il controllo finanziario poiché garantisce la visione diretta dei report relativi al servizio stesso. In tale modo, con il monitoraggio  sistematico della spesa si possono evitare sprechi di risorse nell’ottica di un governo economico oltre che qualitativo.

Per una più efficace valutazione dei servizi, rispondente ad una logica di esito favorevole del risultato, le Pubbliche Amministrazioni devono adottare e introdurre sistemi di controllo innovativi ed efficaci calibrati rispetto ad ogni servizio appalto. A tal riguardo potrebbe essere previsto un sistema generale di verifica  impostato su tre livelli:

– Un primo livello di monitoraggio affidato a professionalità interne che svolga un controllo macro sulla corrispondenza del servizio rispetto a quanto previsto dal capitolato.

– Un secondo livello finalizzato al rilevamento periodico del grado di soddisfazione dei servizi erogati da parte degli utenti (attraverso interviste ad un campione o mediante utilizzo di strumenti di gradimento in uso nelle UU.OO.).

– Un terzo livello attraverso metodi di campionamento e attivazione di apposite commissioni in cui siano presenti chi si occupa di qualità, di rischio clinico, di infezioni ospedaliere ed altro a seconda del servizio da valutare con lo scopo di esaminare gli aspetti qualitativi e di performance.

Ai fini di un efficace controllo è di sostanziale importanza una stretta collaborazione a vari livelli tra loro variamente articolati tra gli uffici e servizi interni aziendali, come: i servizi di attività tecniche, i servizi economali, il provveditorato, il servizio di medicina del lavoro, le diverse unità operative, ecc.

CONCLUSIONE

In conclusione bisogna rinsaldare i rapporti con il mondo delle imprese che devono modificare i rapporti con le aziende riscoprendo l’etica del lavoro e delle responsabilità, investendo in formazione con nuove e più adeguate professionalità e dotandosi  di un  management che non miri particolarmente al risparmio ma anche alla qualità del servizio

Occorre auspicare un’azione realmente sinergica tra Aziende ed imprese affinchè si possa effettivamente e diffusamente pervenire all’implementazione di modelli che possano al contempo rispondere alle esigenze delle Amministrazioni ed esaltare il ruolo e le capacità professionali delle stesse imprese. Ciò perché l’esternalizzazione continui ad essere vista  come una opportunità che l’Ospedale può e deve utilizzare per attuare quel processo di semplificazione della sua  organizzazione, in modo da consentirgli di meglio concentrare le risorse interne per  attuare quel miglioramento della qualità assistenziale che rischia di divenire altrimenti sempre più difficile da ottenere.

Bibliografia

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3. G. Paladino. La sterilizzazione- Modelli di servizio a confronto: l’outsourcing. .-  L’Ospedale N° 2 -2006
4. L. Fiorentino, C. Lacava. Esternalizzazioni & Global Service: un’indagine nazionale nelle P.A. – Facility Management Italia N°1-2008
5. G. Finzi. L’appalto dei servizi: Le linee guida.- GeF Gestione e Formazione N°2 – 2004

M. A. Vantaggiato¹, A. Benvenuto², M. Loizzo³, O. Perfetti⁴, S. De Paola⁵

¹ Dirigente Responsabile SSD Rischio Clinico ed edilizia Ospedaliera,  ² Dirigente Responsabile SSD SDO,DRG, Flussi informativi ed epidemiologia, ³Dirigente Responsabile SS Accreditamento e qualità, ⁴Direttore Medico Presidio Unico, ⁵ Direttore Sanitario Aziendale

Azienda Ospedaliera di Cosenza