(Tratto da GSA n.4, aprile 2012)
Salute e prevenzione: a Forum Pulire due Workshop hanno affrontato il tema spinoso dei servizi in sanità, fra costi e benefici. Ne sono emersi dati e spunti di grande interesse, all’insegna di una reciprocità tutta da consolidare fra committenza, imprese e cittadini-utenti.
La prevenzione in sanità oggi e domani. In linea con le intenzioni di fondo che hanno animato l’intera (e bellissima) due giorni di Forum Pulire al Palazzo delle Stelline di Milano, anche i Focus Sanità si sono concentrati rispettivamente sulle prospettive future (mercoledì 21 marzo) e sullo stato attuale delle cose (giovedì 22).
Forum Pulire: una splendida “prima assoluta”
Splendida prima edizione, dicevamo, per Forum Pulire, appuntamento interamente convegnistico fortemente voluto da Afidamp per dare spazio e risalto alla cultura del pulito anche fuori dai tradizionali scenari del settore. Lasciando al numero di maggio tutti gli approfondimenti, i dati e le cifre, le opinioni dei presenti, i riscontri e un quadro più completo e ordinato dell’evento, ci limitiamo qui a dire che è stato un vero successo, sia nel format, sia nella qualità degli interventi: i talk show del mattino, in particolare, hanno aperto scenari amplissimi, che spaziavano dalle scienze alla filosofia, dal pensiero alle scienze sociali, dalla politica alla cultura tout court. Alcuni nomi? Roberto Vacca, Gianni Silvestrini, Marco Vitale. E ancora: Renato Mannheimer, Gianfranco Pasquino, Domanico De Masi, Emiliano Brancaccio, Irene Tinagli. I lavori dell’ “après midi”, di taglio più tecnico, sono stati egualmente ricchi di spunti di interesse. Come quelli, appunto, relativi all’igiene in sanità vista come imprescindibile strumento preventivo (non a caso il tema comune era il rapporto fra Igiene, Salute e Prevenzione).
La sanità, domani e… oggi
Sala gremita per i lavori del giorno 21, moderati da Gianni De Togni della Scuola Nazionale Servizi. “I servizi in sanità. Progettazione e gestione dei servizi in sanificazione” il titolo del workshop. Al tavolo dei lavori rappresentanti di vertice dell’Economato sanitario – Calogero Calandra, presidente Ale (Associazione Lombarda Economi e Provveditori della Sanità, che fa capo a Fare)- del mondo delle Direzioni Ospedaliere – Gianfranco Finzi, presidente Anmdo (Associazione Nazionale Medici delle Direzioni Ospedaliere) e delle imprese – Graziano Rinaldini, presidente Consiglio di Sorveglianza CNS Legacoop (che riunisce le principali cooperative italiane attive nei servizi).
I lavori del 21: quali scenari futuri?
Il problema di fondo, che condizionerà le politiche sanitarie dei prossimi anni in relazione ai servizi, è come far coesistere la qualità con le innegabili difficoltà finanziarie in cui il SSN, ma anche le strutture private, si trovano ad operare. Una questione ben sollevata da Calandra, che ha sottolineato come la qualità sia sempre al centro dell’attenzione dei provveditori sanitari: “Negli ultimi anni ci siamo dotati di riferimenti giuridici, parametri e riferimenti di qualità. Il problema ora è, semmai, portare avanti politiche di qualità in momenti di ristrettezza. Come conciliare le due cose quando è difficile addirittura programmare i costi annuali? Come mantenere la qualità comunque?”.
Innovazione e costi
Gianfranco Finzi, sempre incisivo nel porre i problemi e ipotizzare soluzioni percorribili, ha distinto la questione in due aspetti: “Il primo –ha detto- riguarda qualità e innovazione. Il secondo, concretamente, riguarda i costi. Per ciò che riguarda la qualità dei servizi no-core, per cui si usa ancora il termine inappropriato di “servizi alberghieri” (ma mi dite dove sono i servizi alberghieri in strutture in cui l’igiene è centrale per evitare contaminazioni, infezioni e quant’altro e il momento dei pasti è, a tutti gli effetti, da considerarsi terapeutico?), occorre dire che le innovazioni non sono sempre palpabili e toccabili con mano come nel caso, ad esempio, delle strumentazioni diagnostiche. In altre parole, una Tac o una Rmn costituiscono innovazioni molto più palpabili rispetto a un sistema di pulizia. Ciò che può cambiare, semmai, è la cultura, a livello di fascia dirigente e di filiera produttiva. Ancora oggi mi siedo a tavoli tecnici in cui i miei interlocutori, lato impresa, sono poco preparati e, mi si permetta, a volte non sono a livello di interloquire proficuamente su questioni tecniche e specialistiche. A mio parere le imprese dovrebbero proporre un igienista che sia in grado di dialogare con le direzioni sanitarie. Il secondo problema è economico: siamo in crisi, ma perché nessuno ha pensato a rimodulare l’intero Sistema Sanitario Nazionale? Perché in un ospedale italiano posso fare un esame solo la mattina e negli Usa, pagando, posso farlo anche a mezzanotte? Siamo sicuri che le risorse vengano bene indirizzate? Nei servizi, ad esempio, siamo sicuri che chi fa i capitolati sappia cosa scrive? Quando leggo, ad esempio, che si dovrebbe fare deragnatura tutti i giorni, mi viene da sorridere…”. L’idea di fondo, insomma, è quella di agire sul versante culturale, e sull’intera riorganizzazione del SSN per razionalizzare il sistema e l’uso delle risorse.
L’innovazione c’è
Rinaldini, raccogliendo il “guanto”, ha ribattuto che “se è vero che la qualità non la fanno le certificazioni, è pure vero che nel mondo delle imprese le innovazioni ci sono state, e che i nuovi processi certificatori garantiscono un processo di qualità studiato. “Le imprese serie si rinnovano in organizzazione, formazione ed esecutività, le macchine e gli strumenti sono molto cambiati negli ultimi 20 anni! Le innovazioni, insomma, ci sono, anche se a volte non vengono comunicate nel modo giusto. E parlo di innovazioni vere, non solo sbandierate.” E per ciò che riguarda l’ottimizzazione della spesa per i servizi ha aggiunto: “Credo che la soluzione si trovi nelle sinergie reciproche. Se non c’è reciprocità, difficilmente ci può essere economicità.”
Il 286: preoccupante, in sanità
E qui, inevitabilmente, il discorso è caduto sul “famigerato 286”, che di fatto ripristina il criterio del massimo ribasso nell’assegnazione degli appalti di servizi E mentre De Togni auspica una sorta di “attenuazione” degli effetti preoccupanti mediante la valutazione dei progetti secondo differenziali che vadano al di là del puro sconto, Calandra frena: “C’è già una sentenza del Consiglio di Stato che ha annullato una gara per l’eccessiva discrezionalità della commissione. Con il 286, in effetti, la discrezionalità della commissione è ridotta al minimo.” E forse proprio qui (aggiungiamo noi) si devono ricercare le motivazioni profonde di una revisione così drastica delle tabelle “D’Alema”. ANMDO, in ogni caso, continua a rifiutare l’impostazione del 286. Finzi è duro: “Rifiuto la formula, che da un lato vuole essere garantista e dall’altro, tuttavia, butta via alcune caratteristiche centrali per un appalto in sanità! Non si sta pulendo un ufficio o un aeroporto, ma un ospedale. “ E rincara: “Ci vorrebbe, semmai, una legislazione speciale per le pulizie in sanità, e invece siamo passati dall’833 in cui il paziente era al centro alle nuove norme in cui al centro c’è l’euro…”.
Come incideranno i Cam?
Il tutto, fra l’altro, alla vigilia della pubblicazione dei Cam (Criteri Ambientali Minimi) per gli appalti di servizi, che modificheranno ancora lo scenario e imprimeranno un’accelerazione sulla sostenibilità ambientale che, naturalmente, avrà un suo costo. E allora, come la mettiamo? Calandra sottolinea che la Regione Lombardia ha già inserito da alcuni anni nei propri protocolli criteri di attenzione alla sostenibilità, mentre Finzi si chiede quanto costerà tutto questo, e quale sarà l’impatto economico. Rinaldini sottolinea che se è vero che la sostenibilità costerà inizialmente, è anche vero che i vantaggi saranno molti, nel medio e lungo periodo. E sul controllo, altro aspetto cruciale, di nuovo Finzi sottolinea il grande lavoro fatto da Anmdo sull’accreditamento volontario: “Non credo ai criteri Uni, e credo che la via migliore sia nel controllo di parte terza su tutte le parti del contratto, senza limitarsi alle categorie di sporco e pulito, ma entrando nel merito dell’esecuzione dei lavori. E’ comunque ora, ripeto, di fare una norma dedicata alle pulizie in sanità.”
Il workshop del 22: un costo finale troppo alto per i servizi in sanità?
Altrettanto interessante il workshop del 22, moderato questa volta da Andrea Belloli, direttore generale della regione lombardo-veneta di Fatebenefratelli. Sono intervenuti Michele Nicchio, vicepresidente nazionale Aiop Giovani (Associazione Italiana Ospedalità Privata), Rosapaola Metastasio di Cittadinanzattiva e, per le imprese, Antonio Cacudi, vicepresidente Alis (Associazione Lombarda Imprese di Servizi).
Alcuni dati di grande interesse…
Al centro del dibattito la situazione presente, in cui i costi per i servizi sembrano alzarsi continuamente. Troppo? Cerchiamo di capirlo. Nicchio è partito presentando i dati emersi dai recentissimi “stati generali” di Aiop giovani: “Il Ssn è costato nel 2010 111 miliardi di euro, circa il 7,2% del Pil, per un costo/abitante di circa 1.900 euro: un dato confortante, se messo a paragone con quelli di Francia (2400 euro), Germania (2500), e dell’Intera Europa dei 27 (la sanità italiana, riconosciuta dall’Oms come il secondo miglior sistema al mondo dopo la Francia, costa in media il 13% in meno che al resto d’Europa). A fronte di questo, il Ssn italiano sviluppa un volume d’affari di 153 mld (11% Pil), e si colloca al quarto posto fra le attività produttive dando impiego a 1.500.000 persone. E’ caratterizzato da un basso livello di evasione e da un alto investimento in Ricerca e Sviluppo. Più preoccupanti sono le prospettive Censis: nel 2015 il gap fra fabbisogno finale e risorse sarà di 17 mld, e verosimilmente varrà colmato con una maggiore compartecipazione da parte dei cittadini (compartecipazione che già nel 2010 si era attestata sui 30,6 mld). Il tutto mentre la popolazione italiana sta invecchiando (siamo secondi al solo Giappone quanto a età media) e quindi aumenteranno cronicità delle malattie, necessità di cura e di aspettative dei pazienti). Vengo al dunque: in Italia la sanità non può essere considerata un costo, ma un’opportunità per la crescita.”
La pulizia in sanità non è un costo!
Cacudi si pone in linea: “La parola costo, applicata all’igiene in sanità, stride un po’. Teniamo presente che per il cleaning è molto importante il segmento sanità: a fronte dei 111 miliardi di costo del Ssn, circa 2,7 sono i miliardi spesi per il cleaning: circa il 2,5%. Per noi il rapporto si inverte: su tutto il volume d’affari delle imprese (10 miliardi circa) la sanità incide per il 25%. Già questi dati sono eloquenti, e fanno capire quanto per noi il settore sia strategico. Sappiamo bene che in sanità bisogna operare in qualità, sapendo che cosa si fa e come si lavora. La filiera delle imprese del cleaning è oggi altamente professionalizzata, investe nell’innovazione e nella formazione del personale, ed è in grado di pianificare con la committenza progetti e strategie di intervento mirate per una pluralità di servizi. Ed è proprio dal rapporto e dalla condivisione di obiettivi comuni che nasce la progettualità, che porta a un’ottimizzazione dei costi contrapposta al mero risparmio.” Una collaborazione che non deve prescindere dalla partecipazione civica: Metastasio, di Citttadinanzattiva, pone l’accento proprio su questo: “L’associazione ha in atto diversi progetti di valutazione delle strutture sanitarie da parte dei cittadini/utenti, che dovrebbero essere chiamati a collaborare al buon funzionamento di una filiera tanto impattante sulla qualità della vita.” Anche i cittadini utenti, dunque, dovranno essere parte attiva nel processo virtuoso.
Il 286 e la gestione del rischio
Sull’importanza della gestione del rischio nelle strutture sanitarie, e quindi sull’aspetto preventivo (e l’igiene in sanità cos’è se non prevenzione del rischio?) è tornato Belloli: “Riguardo ai costi, credo sia più importante spendere bene rispetto allo spendere meno. Per questo destano preoccupazione, su tutto, la formule previste dal nuovo 286, che avvantaggiano il massimo sconto. Non c’è dubbio, ed è per questo che le nuove formule per l’attribuzione dei punteggi, che evidentemente privilegiano gli sconti (anche minimi) rispetto ad altri criteri, valorizzando eccessivamente il ribasso, creano molti problemi in sanità. Problemi che, immediatamente, si traducono in spese come un aumento esponenziale dei premi assicurativi e della gestione dei contenziosi. Oltre che, e va sempre messo al primo posto, costi sociali non indifferenti.”
La soluzione? Razionalizzare
“Del resto molto è cambiato, se guardiamo allo stato attuale delle cose –ha ribadito Nicchio.- Forse non sempre ce ne ricordiamo, ma rispetto alle lunghe ed affollate corsie degli anni ’50, ’60 e ’70 siamo in un altro mondo. Ma molto ancora si può fare, a partire proprio dall’ottimizzazione dei costi: non è detto, dati alla mano, che le Regioni che spendono di più siano anche quelle dotate di sistemi più efficienti. Anzi, sembra proprio l’opposto, visto che il 75% del debito pregresso nel settore sanitario grava su tre regioni che non sono esattamente le più virtuose quanto a sistema sanitario.” La situazione, per ciò che riguarda i servizi, è poi complicata anche dai ritardi di pagamento nel pubblico, “che già –aggiunge Cacudi- si sta riflettendo anche sul privato. Le imprese si trovano dunque strozzate fra la necessità di credito e la difficoltà ad ottenere i pagamenti in tempo utile. Uno scenario difficile in cui la migliore via d’uscita sta in una razionalizzazione delle spese per i servizi frutto di progetti elaborati e studiati con interlocutori credibili.”
