(tratto da “GSA” n.9, Settembre 2010)
La qualità della nostra vita dipende anche dalla qualità degli ambienti che ci circondano.
La pulizia è l’igiene degli ambienti sono requisiti imprescindibili che sono la base per il raggiungimento di uno stato di benessere.
Il concetto di qualità e benessere ambientale assumono uno spessore diverso quando ci troviamo a parlare di strutture nosocomiali.
Le strutture sanitarie, sia pubbliche che private, sono particolarmente complessi dato l’eterogeneità e le caratteristiche degli ambienti (uffici, laboratori, sale operatorie, stanze di degenza, ecc..), di tipologie di pazienti ricoverati e di problematiche che si possono presentare.
Fornire, conseguire e mantenere una buona e corretta pulizia degli ambienti sanitari, soprattutto in quelli in cui si esegue attività di diagnosi e di cura, diventa lo strumento fondamentale (ma anche un dovere morale) per assicurare al paziente e al personale sanitario i dovuti livelli igienici per evitare il diffondersi di infezioni ospedaliere e fornire un valore aggiunto per la guarigione dei pazienti.
Il ricorso sempre più frequente all’esternalizzazione dei servizi di pulizia, la mancanza di un riferimento chiaro e preciso sull’accreditamento volontario dei fornitori di pulizia e la mancanza di un chiaro sistema di controllo del servizio stesso hanno portato l’ANMDO(Associazione Nazionale Medici Direzioni Ospedaliere), in collaborazione con il CERMET (vedi GSA 1/2010), a proporre un sistema di qualifica dei fornitori e una metodologia di controllo nell’ambito dell’accreditamento volontario con i seguenti obiettivi:
1. Identificare le aziende di “qualità” che abbiano la giusta competenza ad erogare il servizio di pulizia.
2. Assicurare l’integrazione del servizio di pulizia con l’attività clinica.
3. Fornire una metodologia di controllo quali-quantitativo del servizio.
4. Assicurare i corretti livelli igienici in relazione alla destinazione d’uso dei locali sanitari.
Lo scopo di questo contributo è di descrivere, forte della sua “dinamicità”, l’evoluzione dello standard attraverso la descrizione dei nuovi elementi introdotti con l’obiettivo di offrire un riferimento ancora più forte e chiaro nell’ambito dei servizi in gestione appaltata a favore di quell’”aspirata” qualità totale.
LE NOVITA’ DELLO STANDARD
La parola “standard” può assumere diversi significati in funzione del contesto in cui viene usato.
Ma qual è il significato di standard nell’ambito dell’accreditamento volontario dei fornitori di pulizia?
Una possibile definizione che ben si addice è la seguente: “modello operativo di riferimento attraverso il quale si vuole indicare una metodologia con cui è possibile governare, monitorare, misurare, e migliorare le modalità di svolgimento del servizio di pulizia attraverso opportuni indicatori sia qualitativi che quantitativi”.
Dalla prima stesura dello standard sono solo passati due anni ma a discapito della sua giovane età le linee guida per l’accreditamento volontario dei fornitori dei servizi di pulizia e sanificazione ospedaliera hanno già riscontrato un forte successo tra le ditte erogatrici di servizi di pulizia e sanificazione ambientale.
Per rispondere meglio alle esigenze sia dell’assuntore che della ditta appaltante, che di volta in volta si presentano nel campo delle pulizie e sanificazione ambientale, è necessario che lo standard rimanga il più aggiornato possibile.
Le novità che lo standard introduce in questa seconda review sono sostanzialmente 3:
1. L’indicatore globale di qualità come indice di riferimento per la valutazione delle performance di pulizia.
2. L’informatizzazione delle verifiche ispettive attraverso la gestione informatizzata dei report.
3. La presenza del medico igienista durante le visite ispettive periodiche predisposte ed eseguite dal CERMET.
Accanto a queste novità assolute, bisogna comunque ricordare che altri cambiamenti come la non più accettabilità dell’LQA per gli ambienti sanitari (alto, medio e basso rischio) ma si ragiona in una logica di sporco/pulito dei locali ospedalieri e l’uso del bioluminometro come strumento di riferimento nelle verifiche di tipo strumentale.
Le tre novità che vanno ad arricchire le linee guida per l’accreditamento volontario sono: l’indicatore globale di qualità per le pulizie (IGQP), l’informatizzazione dei report e la presenza del medico igienista nelle verifiche ispettive.
1- L’INDICATORE GLOBALE DI QUALITA’ DELLE PULIZIE (IGQP).
La vera novità dello standard è sicuramente rappresentata dall’indice globale di qualità (che è un indice di performance a tutti gli effetti) per il servizio di pulizia e sanificazione ospedaliera.
Condizione fondamentale per la creazione di qualsiasi indicatore, ed in particolare per il servizio di pulizia, affinché possa descrivere al meglio lo stato di salute di un servizio erogato, è l’ottima conoscenza del servizio stesso.
Il motore e la filosofia cui ANMDO si è ispirata per sviluppare e creare questo indicatore è stato: “tutto ciò che è misurabile è migliorabile”.
Questo vuol dire sostanzialmente tre cose:
- Poter misurare l’attuale livello di performance. Come dire, “….sapere quanto siamo bravi….”, in ogni momento.
- Identificare il divario tra livello attuale e la best practice. Come dire, “….sapere quanto manca per la vetta….”.
- Rivisitare i processi esistenti o implementarne dei nuovi. Come dire, “….come arrivare alla vetta..”.
La conoscenza della performance attuale, che scaturisce dalla “misurazione del processo”, crea un trampolino di lancio solido, robusto.
E crea altresì la direzione e l’energia per le future iniziative di miglioramento da mettere in campo.
Tuttavia, il termine performance é una parola brillante, ma anche “vaga”.
Che cos’é la performance, e cosa si deve fare, in pratica, per misurarla? L’unica maniera di “afferrarla”, per poi misurarla, é di “spezzettarla”, di suddividerla in un certo numero di componenti significativi, anch’essi misurabili, che ho chiamato gli addendi fondamentali della performance (AFP).
In effetti, l’indice globale di qualità per le pulizie (IGQP) è la somma pesata di tre addendi:
1- Verifica di sistema con peso 20% (IVS).
2- Verifica di processo/servizio di tipo diretto con peso 40% (IVD).
3- Verifica di processo/servizio di tipo indiretto con peso 40% (IVI).
All’interno di ogni singolo indicatore sono stati individuati alcuni processi critici, quantificati da opportuni indicatori e ai quali sono stati associati opportuni pesi.
Ad esempio per l’IVS sono stati presi a riferimento i cinque processi critici come mostra la tabella 1:
| Processo | Peso(%) | N° requisiti | Indicatore |
| Formazione | 20 % | 20 |
N° NC/N° requisiti (%) |
| Controllo di processo | 30% | 13 | |
| Controllo di risultato | 30% | 13 | |
| Verifiche | 15% | 10 | |
| Customer | 5% | 7 |
Tab.1:indicatore delle verifiche di sistema
Il numero dei requisiti indicati in tabella sono quelli presenti nella check list utilizzata dal CERMET per la qualifica d’impresa per ognuno dei cinque processi critici.
Il secondo addendo dell’IGQ è l’indicatore delle verifiche dirette (IVD).
Tra gli addendi, forse è quello più importante e corposo anche dal punto di vista delle voci che lo compongono poiché si riferisce al cantiere oggetto dell’attività di pulizia e sanificazione ed in cui si va a verificare i cinque punti sopra elencati a livello operativo di cantiere.
Questo indice è composto da:
1. Controllo di processo con peso 25%.
2. Controllo di risultato con peso 45%.
3. Controllo della formazione sul cantiere (comprende anche la formazione per la sicurezza degli operatori sul cantiere e l’uso corretto dei DPI) con peso 15%.
4. Sorveglianza sanitaria con peso 10%
5. Controllo macchine/attrezzature/prodotti con peso 5%.
A differenza del controllo di processo che è verificato attraverso gli elementi della check list, il controllo di risultato dipende dal numero di elementi campionati per le aree oggetto di verifica.
Il controllo di risultato è scomposto in diverse voci come riportato nella tabella 2:
| Processo | Peso | Indicatore(%) | Peso indicatore |
|
Controllo di processo |
45% |
N° NC/N° tot. elementi | 20% |
| N° NC/N° tot. elementi AR[1] | 45% | ||
| N° NC/N° tot. elementi MR[2] | 30% | ||
| Dmedio RLU da LQA[3] | 5% |
Tab.2: indicatori per il controllo di processo
L’ultima voce nei controlli di risultato rappresenta un indice di “bontà” delle misure fatte e si riferisce strettamente allo strumento(bioluminometro).
Infatti, durante i campionamenti possiamo avere valori al di sotto del limite imposto per una superficie come anche valori superiori. Con questo indicatore andiamo a vedere quanto si discostano mediamente le mie misurazioni rispetto al valore di LQA.
Il focus principale dell’indicatore è il cantiere in cui si svolgono le attività di pulizia. Affinché possano emergere dei dati significati che riescano a descrivere bene il cantiere oggetto dell’ispezione all’interno delle verifiche dirette sono state inserite altre tre voci da controllare come mostrato in tabella 3:
| Processo | Peso | Indicatore(%) | N° elementi |
| Controllo formazione sul campo | 15% | N° corsi svolti/N° dip. assunti | *[4] |
| Sorveglianza sanitaria | 10% | N° visite mediche /N° dip. appalto | **[5] |
| Controllo macchine/prodotti | 5% | Verifica documentale | ***[6] |
Tab.3: voci aggiuntive al controllo di processo nelle verifiche dirette
L’ultimo indice, ma non meno importante è l’indicatore delle verifiche indirette(IVI) con peso globale sull’indicatore globale pari al 40%.
Sono verifiche svolte dal personale dell’azienda e sono condotte in itinere considerando principalmente questi due aspetti:
1. Controllo di processo con peso 50%.
2. Controllo di risultato con peso 50%.
L’indicatore preso in considerazione per entrambi i controlli è il numero di non conformità sul totale dei requisiti della check list, come in tabella 4:
| Processo | Peso | Indicatore | N° requisiti |
| Controllo di processo | 50% | N° NC/N° requisiti | 13 |
| Controllo di risultato | 50% | N° NC/N° requisiti | 13 |
Tab.4: indicatori delle verifiche indirette.
In conclusione, è possibile scrivere la formula dell’ IGQP come somma pesata degli indicatori precedentemente descritti:
IGQP = 0,2*IVS + 0,4*(IVD + IVI)
Dove:
IGQP = indicatore globale di qualità delle pulizia;
IVS = indicatore verifica sistema;
IVD = indicatore verifiche dirette;
IVI = indicatore verifiche indirette.
2- IL SISTEMA SGI-ARGO[7] COME STRUMENTO INFORMATICO A SUPPORTO DELLE VERIFICHE ISPETTIVE
Negli ultimi tempi anche all’interno delle strutture sanitarie l’informatizzazione ha preso sempre più piede (basti pensare alla digitalizzazione delle cartelle cliniche) apportando numerosi vantaggi nella gestione dei processi aziendali.
Una qualsiasi azienda o struttura sanitaria, sia pubblica che privata, che persegue obiettivi di qualità e di efficienza, non può prescindere dall’informatizzare i suoi processi (o anche solo alcuni) e nel farlo può avere svariati motivi.
La scelta operata da ANMDO, in collaborazione con il CERMET che ha sviluppato e realizzato il sistema, è stata quella di informatizzare i report prodotti da verifiche ispettive di prima, seconda e terza parte.
Le motivazioni che hanno portato all’adozione di questo sistema sono principalmente:
1. Velocità nel trattare la documentazione prodotta.
2. Velocità nelle comunicazioni interne, con i fornitori e con i clienti.
3. Miglioramento della gestione della documentazione.
4. Miglioramento nella rintracciabilità dei documenti.
5. Aumento dell’integrazione tra le parti.
6. Diminuzione dei tempi di risposta per correggere eventuali non conformità.
L’obiettivo di questo software è di fornire una piattaforma tecnologica comune per le parti per eseguire i controlli sugli elementi in funzione di:
1. Livello di criticità dell’area/ambiente/locale.
2. Tipologia d’intervento per area/ambiente/locale.
3. Protocollo di pulizia.
La piattaforma tecnologica (Sistema di Gestione Ispezioni SGI – ARGO) è in grado di gestire: l’anagrafica dei soggetti deputati ai controlli (impresa, ente appaltante, CERMET), l’anagrafica del personale incaricato allo svolgimento degli audit e l’anagrafica del capitolato/contratto, dove sono configurate tutte le informazioni necessarie per effettuare i controlli sugli elementi in funzione del livello di criticità, oltre che le informazioni circa la tipologia di intervento per area/ambiente/elemento e relativo protocollo di pulizia.
Il sistema rende disponibile i dati necessari per la pianificazione dei controlli ai soggetti interessati con la possibilità di utilizzo dell’applicazione off-line. I risultati dei controlli sono comunicati on-line al data-center CERMET in grado di produrre report personalizzati al tipo di utente e funzione per cui è stato configurato l’accesso al software.
L’architettura del sistema è riportata in fig.1.
Fig.1: schema del sistema SGI-ARGO
La struttura del sistema è organizzata in sei moduli che sono:
1. Modulo di Autenticazione profilata;
2. Modulo Gestione Anagrafiche Aziende/Persone;
3. Modulo gestione Contratto (capitolato)
4. Modulo compilazione verifica
5. Modulo Pianificazione
6. Modulo Non conformità
Di seguito una breve descrizione di ogni modulo e le funzioni cui assolve.
Modulo di autenticazione profilata.
Tale modulo si occupa di definire e gestire i meccanismi di sicurezza attraverso i quali un utente è autorizzato ad accedere all’applicativo e i relativi permessi sulle funzionalità sulle quali può operare.
Modulo Gestione Anagrafiche Aziende/Persone.
Modulo che consente la gestione dei dati anagrafici sia delle aziende che delle persone. Per quanto riguarda le anagrafiche aziende possono essere descritte come segue:
1. Enti: sono le aziende sanitarie, strutture che stipulano il contratto con l’impresa erogatrice del servizio di pulizia e sanificazione ambientale.
2. Imprese: sono le imprese di pulizia che stipulano il contratto con l’ente
3. CERMET: anagrafiche CERMET.
Modulo Gestione Contratti.
Tale modulo consente la definizione di tutte le regole attraverso le quali viene definita e descritta la struttura fisica dei locali e degli ambienti che in fase di verifica verrà valutata dagli ispettori. All’interno del contratto parte rilevante è la mappatura ovvero la struttura gerarchica in cui per ogni ambiente è possibile indicare quali sono gli elementi da controllare ed il livello di criticità. Per ogni incrocio tra ambiente ed elementi è possibile indicare il tipo di controllo da eseguire e se di carattere strumentale.
Altra parte fondamentale che è possibile gestire all’interno di un contratto è i tipi di verifica che è possibile effettuare per ogni “parte” (prima, seconda, terza) per ogni singolo contratto.
Ci si riferisce ad un controllo, ad un numero di giornate previste, ad un numero di verifiche nel periodo.
Successivamente, è possibile definire le regole, ovvero: per ogni ambiente oppure per ogni livello di rischio, oppure per ogni livello di criticità si indica: una percentuale, una periodicità del controllo, un livello di struttura da controllare oppure un tipo di elemento, almeno uno, un tipo di controllo (totalmente componibile).
Modulo Gestione Compilazione Verifica.
La compilazione della verifica è un’attività spontanea dell’ispettore attraverso il quale deve solo scegliere il “tipo di verifica” ed in base a questo viene prodotto un report che mette a confronto i controlli eseguiti con quel tipo di visita e le regole descritte nel contratto, allo scopo di suggerire quali e quanti controlli sono ancora da fare per ambiente. Inoltre gli è proposto un elenco di modelli in base al tipo di verifica e può compilare i documenti in base ai modelli.
Per il modello di tipo “Schede Controlli” si seleziona l’ambiente da controllare ed in automatico in base alla “mappatura” viene proposto l’elenco degli elementi da controllare quindi l’ispettore procede nella compilazione delle schede controlli, inserendo gli esiti e viene proposta la stampa.
Modulo Pianificazione Verifica.
La gestione della pianificazione è interamente a consuntivo ed è automaticamente effettuata dal sistema sulla base dell’esatta correlazione tra verifica/ispettore/data.
Modulo Gestione Non conformità.
La non conformità può essere compilata da ognuna delle tre parti e dai tre tipi di azienda e può essere o non essere correlata ad una verifica. Viene quindi realizzata una lista di non conformità in base ad una codifica standard e per ogni tipo è possibile avere un report personalizzato.
3 – IL RUOLO DEL MEDICO IGIENISTA NELLE VERIFICHE ISPETTIVE
Il ricorso all’outsourcing, per quanto riguarda l’erogazione dei servizi di pulizia e sanificazione in ambito sanitario, è ormai prassi consolidata ma inevitabilmente obbliga il committente a predisporre un accurato sistema di controllo per garantire l’efficacia del servizio attraverso l’analisi di opportuni indicatori.
Il monitoraggio della continuità di efficienza nell’erogazione dei servizi di pulizia viene svolto attraverso periodiche ispezione del cantiere.
In questo momento, il parco normativo non regolamenta il ruolo del medico igienista nelle verifiche ispettive di seconda e terza parte in ambito sanitario sia pubblico che privato.
La scelta operata da ANMDO, in un’ottica di qualità totale, ha deciso di introdurre e coinvolgere questa figura nelle verifiche ispettive del cantiere.
Le motivazioni di questa scelta possono essere rintracciate nei punti seguenti:
1. Aumentare il “valore” della qualità delle verifiche ispettive potendo usufruire di una figura professionale competente ed autorevole.
2. Dare maggiore credibilità e rafforzare il valore dei dati riscontrati durante i singoli audit.
3. Poter metter in campo la “miglior professionalità” nella preparazione delle check list (dal punto di vista igienico-sanitario) e nell’analisi, postuma, dei risultati.
Le competenze che deve possedere il medico igienista che partecipa alle verifiche ispettiva, insieme con l’ente terzo (CERMET), sono sostanzialmente tre:
1. Competenza professionale che gli deriva dal percorso di studi fatto e dalla relativa specializzazione.
2. Competenze analitiche: possedere e sviluppare quelle metodologie d’indagine più adeguate per ottenere dei dati che abbiano una valenza “forte” ai fini statistici e che siano convalidabili.
3. Competenze tecniche: conoscere bene la struttura sanitaria presso il quale presta servizio e le procedure di pulizia in relazione alle diverse aree ospedaliere, nonché dei prodotti/materiali usati durante l’attività di pulizia.
CONCLUSIONI.
Le novità introdotte nello standard sono, ancora una volta, la testimonianza di come queste linee guida siano altamente flessibili e dinamiche in modo da poter rispondere al meglio alle esigenze ospedaliere in materia di pulizia e sanificazione.
Le tre novità introdotte nello standard, che dovranno essere introdotte gradualmente, (soprattutto per quanto riguarda l’IGQP) porteranno dei vantaggi in merito a:
1. Poter usufruire di un indice che considera, valuta e misura tutti gli aspetti dell’accreditamento, con particolare riferimento al cantiere, restituendo un valore che rappresenta lo stato di salute del servizio erogato.
2. Poter gestire in modo strutturato la documentazione delle verifiche ed incrementare la velocità di comunicazione e di risposta delle parti.
3. Poter dare maggiore credibilità e spessore nella validazione e conferma dei dati derivanti da verifiche ispettive attraverso un esperto di settore (medico igienista).
Attualmente, fare una previsione sulle novità future dello standard è ancora presto ma sicuramente saranno valutati sul campo tutti gli aspetti che permetteranno al servizio di pulizia e sanificazione ambientale in gestione appaltata di ricoprire sempre più un ruolo da principessa e meno da Cenerentola per integrarsi a pieno con le normali attività cliniche, tipiche di una struttura sanitaria, e contribuendo in modo significativo al benessere ambientale.
di Daniele Nepa
[1] AR: area ad alto rischio.
[2] MR: aree a medio rischio.
[3] RLU: unità di luce relativa. E’ l’unità di misura delle rilevazioni fatte con il bioluminometro.
[4] Il numero di elementi da considerare sono almeno 15 da ripartire tra gli operatori che operano in area ad AR e MR
[5] Per la sorveglianza sanitaria bisogna andare a considerare tutti i nuovi operatori assunti o , nel caso non ve ne siano un campione di 15 persone da suddividere tra AR e MR.
[6] Il numero di elementi da considerare sono 10 da ripartire tra le aree ad AR e MR.
[7] Il nome è ripreso dalla mitologia greca in cui ARGO (letteralmente che vede tutto) era un gigante con cento occhi fratello della ninfa Io.
