(tratto da “Hospital & Public Health” n.1, gennaio-marzo 2010)
Riassunto
La sicurezza del paziente in ambito chirurgico ha sempre rappresentato un obiettivo prioritario non solo del top management ma anche da parte di tutti gli operatori coinvolti nell’erogazione del processo di cura chirurgico.. Criticità come l’errore di lato chirurgico, la non corretta identificazione del paziente, l’incompletezza della documentazione clinica che accompagna il paziente nel suo percorso chirurgico, la non tracciabilità hanno fatto da argomenti principali tra i clinical risk managers delle aziende sanitarie ed ospedaliere non solo italiane ma in tutto il mondo. Il rischio della dimenticanza di oggetti quali garze, taglienti e/o strumenti chirurgici vari nella sede dell’intervento non solo diffonde terrore tra gli operatori, e non solo per il possibile risvolto medico-legale e risarcitorio, ma soprattutto per la qualità assistenziale e possibile esito prognostico ha fatto sì che negli ultimi anni molta attenzione si è posta sull’introduzione di strumenti proattivi e procedurali atti ad elevare il livello di attenzione di tutti gli operatori con attivo coinvolgimento anche dello stesso paziente-utente. Le check-list di sicurezza del paziente con focus sulle fasi del processo che riguardano gli elementi di sicurezza poc’anzi citati rappresentano elementi di difesa che aiutano gli operatori a mantenere alto il livello di attenzione; tali strumenti devono essere condivisi e soprattutto utilizzati a 36° gradi con reale coinvolgimento degli operatori e successivamente posti in verifica per il loro miglioramento continuo. Solo attraverso la sensibilizzazione degli operatori verso questi elementi di sicurezza e l’incremento dell’expertise attraverso formazione continua, simulazione, miglioramento della comunicazione e del clima organizzativo si potranno realmente raggiungere gli obiettivi di sicurezza del paziente in ambiti così difficili e complessi come le sale operatorie. Un chirurgo non può che condividere questi strumenti e implementare il loro uso e diffusione.
Introduzione
La sicurezza in sala operatoria deve essere un requisito indispensabile del processo di qualità ed efficienza. Assicurare livelli di sicurezza sia per il paziente che per gli operatori è un obbligo non solo istituzionale delle organizzazioni sanitarie ma anche etico, deontologico e morale di tutti gli attori coinvolti nell’erogazione del servizio assistenziale. La gestione del rischio clinico, con la metodologia di analisi sia reattiva che proattiva degli eventi sentinella e degli eventi avversi gravi e senza danno, è garante di tale assicurazione, sia in quanto parte del cosiddetto governo clinico sia per il totale coinvolgimento di tutti coloro i quali si inseriscono nel processo di erogazione del servizio caratteristico dell’ambiente della sala operatoria. L’ergonomia cognitiva e di analisi di usabilità sono gli strumenti con cui i clinical risk managers analizzano i processi e coinvolgono gli operatori nella ricerca di proposte correttivi e di miglioramento.
Contenuti
Assicurare livelli di sicurezza in un settino difficile come la sala operatoria non è una impegno di facile applicazione. La sala operatoria ,proprio per le sue peculiari caratteristiche di variabilità sia di persone sia di attrezzatura, è paragonata alla cabina di pilotaggio di un qualsiasi veicolo adibito al volo; le dinamiche relazionali ed interdisciplinari che si incontrano in un setting così difficile consente di fare un ulteriore confronto con il pit-stop dei circuiti di gara delle corse automobilistiche e/o motociclistiche. L’interazione dell’uomo con l’ambiente e la tecnologia rende peculiare questo settino e la possibilità di errori ed eventi avversi è pressoché elevata. Questa ultima condizione richiede quindi agli operatori un elevato livello di attenzione e responsabilizzazione. Non sempre le dinamiche e rapporti interpersonali riescono a garantire livelli di sicurezza e spesso gli eventi avversi che avvengono in sala operatoria sono riconducibili ad errori umani di distrazione, cattiva osservanza di norme comportamentali e deontologico nonché relazionali, applicazioni errate di regole esatte e l’affidamento a meccanismi di automatismo. La sala operatoria è un sistema complesso dove l’affidabilità e la sicurezza sono requisiti indispensabili e non possono essere dati per scontati. La gestione del rischio clinico con la propria metodologia di approccio all’analisi degli eventi avversi in medicina fornisce gli strumenti operativi con cui il personale della sala operatoria a tutti i livelli possono individuare le criticità sia in maniera reattiva (dopo l’evento) sia in maniera proattiva ( prima che l’evento ha luogo) e proporre le col suzioni di miglioramento rafforzandoi quelle che sono le barriere difensive. E’ utile ricordare che nei sistemi complessi un elemento di non trascurabile rilevanza è rappresentato dall’uomo. Il fattore umano e tutto ciò che ruota gli intorno sono altrettanto elementi di analisi e approfondimenti e non possono essere considerati di secondo livello. Gli esperti di gestione del rischio in ambito dei sistemi complessi conoscono quest’ultimo elemento e attraverso l’analisi ergonomia e di usabilità e con training attraverso percorsi di simulazione riescono a favorire il miglior clima interno e relazionale fra gli attori del processo.
Conclusioni
La sala operatoria è un tipico esempio di setting difficile. L’ambiente di lavoro tipico di una sala operatoria è considerato un sistema complesso dove l’affidabilità e la sicurezza sono elementi indispensabili. Il fattore umano con tutta la criticità che ne caratterizza la dinamica relazionale costituisce un tassello dell’intero processo di erogazione del servizio e proprio questo elemento rende ragione dell’alta considerazione del fattore umano nell’analisi degli eventi avversi con metodologie quali l’audit clinico, le rassegne di morbilità e moratlità (M&Ms), la root cause analysis (RCA) ed altri. Sono questi ultimi gli strumenti della gestione del rischio clinico con cui attraverso l’analisi delle criticità e dei punti di forza si ricercano le soluzioni correttive e miglioramento affinché tali criticità siano della minore incidentalità possibile. Il Ministero della Salute attraverso la divulgazione delle cosiddette raccomandazioni di buona pratica agli operatori delle organizzazioni sanitarie ha voluto sottolineare come la gestione del rischio clinico deve essere un processo integrato a tutti i livelli assistenziali ed organizzativi. In conclusione quindi, il chirurgo non può che essere forte sostenitore della metodologia di analisi sia reattiva che proattiva degli eventi avversi e così direttamente contribuire ad aumentare i livelli di sicurezza ed affidabilità della sala operatoria. E’ un elemento di cui orami non si può fare a meno e l’attenzione deve essere rivolta alle macrofasi di erogazione del servizio focalizzando l’interesse proattivo su quelle azioni e momenti delicati dell’intero processo quali la prevenzione della ritenzione di corpi estranei nel sito chirurgico, la corretta identificazione sia del paziente che della procedura chirurgica a cui lo si sottopone, la corretta indicazione del lato chirurgico oggetto dell’intervento, la corretta tenuta e consultazione della documentazione clinica che segue il paziente nel percorso assistenziale della sala operatoria. Ma altrettanto importanti sono un buon clima interno e relazionale tra tutti gli operatori, una maggiore enfasi sugli aspetti della comunicazione sia verbale che non verbale, una tracciabilità delle azioni , una revisione periodica del processo, e soprattutto una implementazione delle tecniche di simulazione con coinvolgimento di tutti gli operatori a tutti i livelli di training, sia di pura tecnica assistenziale (chirurgica, infermieristica, tecnologica) sia di organizzazione (simulazione di situazioni di crisi, eventi imprevisti, audit clinici).
Summary
Surgical settings worldwide have always represented a riskful habitat both for patients and professionals. Recently patient safety recommendations have focused attention on particular moments and steps occurring in the operating room such as wrong-site procedures, patient identification, accurate traceability of surgical squabs, patches, blades and other sharp instruments so as to avoid foreign-body retainment in the surgical wound or other parts of the surgical field. Clinical risk management proactive e preventive procedures suggest the introduction of patient safety check-lists in the operating room focused mainly on these aspects of safety and security. Continuos quality improvement assures through training, procedure improvement and up-date in guidelines and behaviour attitudes of all persons involved in surgical settings the enforcement of patient safety goals. Check-lists must focus on correct patient identification, complete clinical documentation following patient in the operating room, correct signing of the side of the body upon which surgery will be performed, communication improvement among personnel (surgeons, scrub nurses,anaesthesiologists,technicians).
Francesco Venneri, MD., Ph.D., FACS
