La disinfezione in ospedale: una esperienza pratica

(Tratto da “L’ospedale” n.4, Ottobre-Dicembre 2009)

Abstract

Una  corretta politica della disinfezione  dello strumentario, delle superfici e delle mani, affiancata alle misure di controllo delle infezioni, sono state fondamentali per controllare un outbreak  dovuto ad Acinetobacter Baumanii multiresistente ai farmaci che si è verificato nella terapia intensiva rianimatoria dell’Azienda Ospedaliera di Cosenza.

Introduzione

Nonostante negli ultimi 20 anni si siano compiuti notevoli passi avanti sulla conoscenza ed il controllo delle infezioni ospedaliere, queste rimangono una rilevante causa di morbosità, mortalità e  inducono oneri aggiuntivi  sul piano umano e qualitativo ( sofferenze per i malati), sul piano economico (aumento dei tempi di degenza, del consumo di farmaci e presidi, dell’impegno del personale) e infine  sul piano meramente  sanitario (impegno di risorse destinate alla diagnosi e terapia  di complicanze indesiderate, non correlate alla patologia di ricovero, con conseguente diminuzione del grado di efficienza ed efficacia dei servizi ospedalieri), pertanto costituiscono un problema rilevante per la sanità pubblica.

Prevenire e controllare le infezioni ospedaliere rappresenta dunque una sfida che tutti gli operatori sanitari sono chiamati a fronteggiare, anche perché le dimensioni del problema restano rilevanti per un insieme di fattori: numero sempre maggiore di pazienti debilitati o immunodepressi, uso sempre più frequente di tecnologie invasive, uso incondizionato di antibiotici senza una politica mirata.

Nonostante la riduzione della durata e del numero dei ricoveri e le ampie conoscenze disponibili in materia: in termini sia di fattori di rischio, sia di metodi appropriati di prevenzione, la frequenza delle infezioni ospedaliere non è generalmente in declino.

Inoltre l’aumento di malattie infettive non facilmente controllabili con farmaci antibiotici o lo sviluppo di resistenze ad antibiotici e disinfettanti hanno rinnovato l’interesse di operatori sanitari, organismi legislativi e di accreditamento nei confronti delle politiche di controllo delle infezioni ospedaliere. Infatti in una situazione di aperta competizione tra le varie aziende solo quelle capaci di differenziarsi in termini di conoscenza di livelli di rischio al loro interno, di bassa incidenza delle IO e di attuazione di misure di sicurezza, potranno raggiungere elevati livelli di qualità

Tutto questo non sempre si è tradotto in azioni concrete, idonee ed efficaci a prevenire le infezioni in particolare per le difficoltà organizzative- gestionali che spesso contrastano con i programmi di intervento.

Strategie di controllo

Dati emergenti dalla letteratura mondiale dimostrano che è possibile identificare i rischi di infezione e porre in essere opportune strategie di controllo delle infezioni così da ridurre al minimo l’incidenza e le gravi conseguenze delle infezioni sia nei pazienti che negli operatori sanitari. Attività strutturate di prevenzione delle Infezioni Ospedaliere si sono sviluppate in Europa principalmente in Gran Bretagna già dalla fine degli anni ’50 dopo le epidemie di infezioni da S. Aureus. Tuttavia è negli Stati Uniti che, dopo l’avvio di formazione specifica da parte dei CDC di Atlanta , nascono azioni strutturate atte a programmare ed attuare interventi preventivi..

Il controllo e la prevenzione sono delle attività molto complesse che, nelle varie fasi prevedono la valutazione del paziente, la sorveglianza, il controllo delle pratiche assistenziali e l’attuazione di misure preventive. La prevenzione infatti si fonda sull’adozione di interventi assistenziali “sicuri” ovvero in grado di ridurre al minimo i pazienti interessati dalle I.O. nonché di abbattere il relativo costo. Elemento di  base della prevenzione sono gli interventi di tipo organizzativo che comprendono gli aspetti comportamentali (lavaggio delle mani, uso di DPI, ecc.); quelli operativi ( pulizia disinfezione sterilizzazione, ecc); quelli ambientali ( controllo dei sistemi idrici, la ventilazione, gli spazi prossimi al paziente).

Le strategie preventive scientificamente riconosciute come valido strumento atto al controllo delle infezioni sono rappresentate da:

– lavaggio delle mani

– uso di dispositivi di protezione individuale

– uso appropriato di tecniche di asepsi

– pulizia, disinfezione e sterilizzazione dello strumentario

– collocazione ed adeguato trasporto del malato

– adozione di comportamenti adeguati da parte del personale di assistenza

– adeguata politica degli antibiotici.

In merito all’ultimo punto si rammenta che la scelta di un’adeguata terapia antibiotica deve mirare al massimo rispetto dell’ecosistema nosocomiale e ad una sospensione il più precocemente possibile degli antibiotici quando non più necessaria al paziente.

Esperienza pratica di un outbreak da acinetobacter in terapia intensiva

Nel periodo Dicembre 2006-Gennaio 2007 il CIO dell’Azienda Ospedaliera di Cosenza si è dovuto misurare con  un outbreak da acinetobacter  Baumanii nella terapia intensiva rianimatoria.

La capacità di acquisire resistenza a molteplici antibiotici ha reso Acinetobacter spp, batteri gram-negativo.  ,un tempo considerati una specie poco virulenta, temibili patogeni in tutto il mondo.

A.Baumanii è uno dei principali patogeni nosocomiali isolato sempre più frequentemente in pazienti in condizioni critiche e nelle unità di terapia intensiva.

L’ubiquità , la capacità di crescere utilizzando  vari substrati , di sviluppare rapidamente multiresistenza agli antibiotici e di sopravvivere lungamente nell’ambiente ospedaliero , ha fatto si che questi siano tra  i più comuni microrganismi persistentemente trasportati sulla cute dal personale ospedaliero, e in corso di epidemie nosocomiali .

I casi verificatisi contemporaneamente erano 5 , i pazienti erano stati ricoverati nel periodo compreso tra il 6 Dicembre e il 3 Gennaio  2007, ma le positività si sono riscontrate in un arco temporale compreso tra il 22 Dicembre e il 9 Gennaio 2007.

Le colture risultate positive erano

Il germe isolato era un acinetobacter baumanii con spettro di resistenza agli antibiotici molto ampio come si può vedere  dall’antibiogramma riportato nella Tab. 1

Le misure immediate poste in essere per contenere la diffusione del microrganismo , sono state :

– Isolamento dei pazienti risultati positivi alle colture per acibau,

– Trasferimento  dei pazienti in condizioni cliniche favorevoli e risultati negativi alle colture,

– Utilizzo di personale infermieristico dedicato per  l’assistenza , per evitare che durante manovre in emergenza si potesse verificare trasmissione di germi , da un paziente all’altro

– Utilizzo del lavaggio delle mani e uso di antisettici a base di alcool e di iodio per le mani, come misura di primaria importanza per contenere la diffusione del microrganismo.

– Particolare attenzione è stata dedicata all’informativa del personale interno ed esterno  all’u.o. (medici,  sanitari e personale di supporto),  con ausilio anche di cartellonistica, e controllo successivo delle compliance alle misure prescritte, dato che la colonizzazione delle mani del personale sanitario è la fonte di molte epidemie come descritto in letteratura .

– Uso di guanti e di dispositivi di protezione

– Utilizzo della pulizia e disinfezione,  come mezzo per arginare la diffusione del microrganismo essendo questo resistente a quasi tutti gli antibiotici a nostra disposizione, sia dello strumentario per il quale non era necessario procedere a sterilizzazione sia della disinfezione ambientale e dell’unità paziente.

Tab.1

Si è proceduto alla revisione e controllo di tutte le operazioni di pulizia e delle procedure di disinfezione , si è resa necessaria l’ applicazione  di un sistema di registrazione  , così da controllare tutte le fasi del processo di disinfezione , essendosi  isolato il microrganismo da aree ambientali  anche in zone che risultavano essere state normalmente pulite e disinfettate .

Considerato che l’ospedale rappresenta un enorme serbatoio per questo microrganismo, e altri  che caratteristicamente  sono capaci di sopravvivere a lungo nell’ambiente .

Persistenza di Microrganismi su Superfici Inanimate
(Kramer et al, 2006)

Sono  stati fatti campionamenti multipli sia sulle mani degli operatori che dalle superfici ambientali e a conferma di quanto descritto in letteratura  in seguito ad indagini sperimentali e durante epidemie ,è stato isolato daTab.2

Il sistema di registrazione applicato prevedeva il controllo  delle fasi dei processi di pulizia e disinfezione , il tipo di disinfettante usato, la concentrazione di utilizzo, il substrato di applicazione, il tempo di contatto, il  nominativo del personale che effettuava la disinfezione, modalità di disinfezione .

Il processo di disinfezione se  effettuato correttamente garantisce i risultati previsti poiché se utilizzato con  alcune tipologie di detergenti o secondo modalità non conformi   si  annulla la capacità del disinfettante di agire sui microrganismi.

Altro provvedimento adottato è stato quello di limitare gli ingressi nella terapia intensiva e l’utilizzo corretto dei DPI anche per i visitatori che oltre agli altri presidi dovevano usare anche i guanti , trattandosi di patogeni che possono sopravvivere per lunghi periodi sulla cute e sulle superfici e che pertanto rappresentano facile fonte di inquinamento da contatto.

Le misure di controllo adottate, ci hanno permesso innanzi tutto di bloccare la diffusione  e la circolazione dell’agente patogeno. I pazienti ricoverati in date successive all’applicazione delle misure di controllo, non hanno manifestato la presenza di Acinetobacter ,  né in qualità di agente  infettante né come colonizzante.

L’applicazione di un sistema di registrazione  nella disinfezione delle superfici e degli strumenti insieme ad una accurato lavaggio delle mani e ad un uso corretto degli antisettici e degli antibiotici, ci ha consentito di eradicare il microrganismo altamente farmaco resistente che si era selezionato

Conclusioni

La maggiore diffusione delle procedure invasive insieme all’uso frequente e indiscriminato degli antibiotici hanno favorito la diffusione della resistenza microbica  ed  espongono il paziente ad un alto rischio di sviluppare infezioni spesso causate da batteri multiresistenti . Queste ultime sono il paradigma di come il contagio o la complicazione infettiva possa essere la diretta  conseguenza del comportamento dell’operatore sanitario e del regime terapeutico adottato.

Per fronteggiare tali emergenze , dato l’insorgere di ceppi batterici sempre più resistenti ai chemioterapici, è necessario  affiancare alla chemioterapia tradizionale altre pratiche di profilassi  e di prevenzione e tra queste è importante considerare anche la disinfezione .

Fino a non molto tempo fa la scelta delle sostanze antisettiche e disinfettanti da usarsi nelle strutture sanitarie si è basata il più delle volte su criteri di scelta opinabili, diversi da luogo a luogo e fondati più che altro sull’esperienza dei singoli operatori o sulle difformi influenze di carattere commerciale.

La scelta dei disinfettanti più idonei da impiegare in ambito ospedaliero e la determinazione di corrette tecniche di utilizzo degli stessi costituiscono invece un delicato problema di tecnica ospedaliera soprattutto nei casi in cui si devono fronteggiare emergenze legate a germi resistenti a quasi tutti gli antibiotici. E’ fondamentale che il processo di disinfezione venga effettuato seguendo le regole di buona pratica , considerato che una procedura di disinfezione si considera idonea al fine prefissato se è efficace verso gli agenti biologici che costituiscono la sorgente dell’infezione. A tal riguardo si devono impiegare sostanze disinfettanti che possiedono l’attività richiesta valutando i tempi di contatto necessari, i diversi substrati su cui utilizzarli e i possibili mezzi interferenti poiché le proprietà microbicide potrebbero essere insufficienti , annullate o fortemente ridotte.

E’ doveroso inoltre porre altrettanta oculatezza nella scelta di questi composti valutando anche le caratteristiche di tossicità per i soggetti esposti in relazione alle concentrazioni di impiego, nel rispetto della sicurezza degli operatori.

Dalla esperienza maturata , possiamo dire che è importante attuare una politica della disinfezione così da definire chi, come, dove , quando , con che cosa disinfettare. anche perchè mentre per la disinfezione dei dispositivi ci sono gia alcune regole scritte date anche nelle schede tecniche , per le superfici, suppellettili ed i componenti l’unità paziente, non ci sono indicazioni pertanto è necessario sviluppare linee guida.

Alla stregua di quanto avviene nella sterilizzazione in cui ogni processo è rintracciabile sarebbe opportuno sviluppare, anche per le pratiche di disinfezione, un puntuale sistema di registrazione  che permetta di verificare in maniera sequenziale quanto fatto.

L’associazione di linee guida e un sistema di tracciabilità sarebbero un ottimo strumento di valido ausilio  anche perché oramai in quasi tutte le strutture sanitarie le operazioni di pulizia e disinfezione degli ambienti , delle suppellettili , dell’unità paziente, sono gestite in outsurcing,  pertanto  è necessario prevedere nei capitolati tecnici, l’inserimento  per le attività di disinfezione  di una certificazione della avvenuta esecuzione secondo le “best practise disinfection”

Bibliografia

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Department of Clinical Microbiology, Education and Research Centre, Royal College of Surgeons in Ireland, Dublin, Ireland

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A. Benvenuto*, M.A.Vantaggiato*, V. Risoli*

*Direzione Sanitaria P.O. Annunziata Azienda Ospedaliera di Cosenza